肌腱末端病治疗方法进展

河南大学体育学院 河南大学体育学院 河南大学体质与健康研究所

肌腱与骨连接部位的整体结构称为末端区。由于长时间反复牵拉磨损导致结构损伤，从而出现一系列病理性变化的疾病称之为肌腱末端病。肌腱末端病是运动损伤中常见的一种慢性损伤，多发于长期进行快速重复变速运动以及剪切性运动训练的群体，其发病的部位多见于四肢关节。随着年龄的增长，肌腱存在一些潜在的退行性变化，而这些退行性的改变也许是肌腱断裂的根本原因。肌腱末端病常见的症状有局部的疼痛、压痛、腱与腱止点增粗、由于运动疼痛而导致功能障碍等。因此肌腱刚损伤时一般建议多休息，少参加体育运动。

目前肌腱末端病的实验对象主要是动物，所以对于人的肌腱病治愈机制并不完全清楚。肌腱的愈合主要经历三个阶段：第一阶段炎症期、第二阶段增殖期、第三阶段塑形重建期。肌腱末端病是一个长期以来的医学难题，为了能够更好的治疗、康复肌腱末端病，研究者从未停止对该病更好的、更适合以及更有效的治疗方法与手段的探索。伴随着对肌腱末端病了解更加深入、透彻，治疗手段和方案也越来越多样化。目前肌腱病的医治方法有药物治疗、物理治疗、手术疗法、运动疗法等。每种方法都有各自的局限性，通过各种手段也只能改善病情状况，要做到彻底治愈还是有一定难度。本文通过查阅肌腱末端病相关的治疗技术和方法的文献，然后进行归纳与整理，综述了有关肌腱末端病的药物治疗、手术治疗方式以及功能性训练，以期为肌腱病的治疗和康复提供参考依据。

一、药物治疗

目前肌腱末端病的治疗思路是对症状治疗，患者应注意休息，适当调整运动强度，选择适当的物理疗法和康复疗法。药物治疗方面，可以选用合适的非甾体抗炎药。使用此药保守治疗半年以上如果仍然没有效果可考虑手术治疗。

非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有消炎、阻止凝血、解热、镇痛等作用，在临床上广泛用于各类的关节炎症、减轻多种发热和各种疼痛的症状，是末端病治疗中广泛应用的一种药物。有研究人员使用非甾体抗炎药与正清风痛宁注射液搭配使用对末端病进行治疗，选取强直性脊柱炎患者57 例，使用了非甾体类抗炎药、抗风湿药、活血化瘀等药物并且与电离子相配合导入正清风痛宁注射液进行治疗，15小时为1 个疗程。研究发现，该注射液可以减弱肌腱端炎症状，使减少滑囊内积液，并且异常的血流信号也会随之削弱。所以使用该注射液电离子导入治疗强直性脊柱炎肌腱端炎症效果明显[1]。此方法精准的验证了非甾体抗炎药在末端病治疗中所发挥的良好效果。

二、手术治疗

随着现代工业、农业的发展和交通工具的普及，肌腱、韧带、关节的损伤成为一种常见的、多发的疾病。肌腱的损伤按其部位可分为肌腱腱部损伤、肌腱腹部损伤、肌腱末端损伤。目前此病的发病机制大部分认为是末端肌腱等结构的应力代偿适应，肌腱反复或一次强烈过度负荷和过度使用，大部分是由于外伤或运动导致。治疗肌腱末端病仅仅依靠药物、医疗器械等保守治疗方法，没有特效药来使用，治疗效果并不是很好。因此，手术治疗肌腱末端病也是一种可行的方法。

手术治疗末端病一直以来惯用的方法有抽钢丝法、U 型固定法等方法。其中，最简便易实施的方法是利用从末端牵出的一根缝线牵引肌腱伸向远端并拉直，并在远端骨附着点打孔，缝线在其中穿过然后在骨表面打结。如果肌腱足够长，就能够将其反穿回孔，使其自动愈合来稳定。但是此方法施行起来比较困难，原因是缝线穿过骨孔的难度比较大。史斌报道的微型缝线固定设备[2]用了钛制倒钩，此设备能明显的使手术的时间缩短和组织的损伤减小，钛制固定材料另一个优点就是不需要二次手术来取出。不过此手术也有弊端，在骨锚镶入骨干后需要足够的骨量来固定骨锚并且该手术对医者手术水平要求非常高。此方法较早，也较为直接，但是存在的弊端也增大了手术的实施难度。手术方式固然重要，术后的，还有一种术后外固定于肌腱和骨附着部的固定装置应用较为普遍。Burr DB 早在1984年就报道了这类型装置的效果，其对于帮助肌腱末端修复确实具有较好的效果。该方法是术后的一种辅助固定方式，效果比较显著。

微创外科手术也叫“钥匙孔手术”，发展前景很广，该方法的初衷和目的都是把对机体伤害降到最低并且效果良好。关节镜手术的使用就是微创手术的发展标志。该手术方式就是在通过小切口把有关设备放进关节腔，并使用外设监视器把内部环境放大，观察并对损伤部位进行检查和处理。关节镜手术集诊断和治疗两种功能于一体，并且效果比较好。

随着科技发展和对肌腱病的研究的深入，手术治疗的方式也愈来愈多。但是手术治疗要求较高，比如环境、操作水平等等，关节镜的微创外科旨在治疗患者的同时创伤最小化，具有很好的发展前景。

三、功能性训练

肌腱主要由腱纤维组成，每个腱纤维又由很多小束群组成，每一个小束又由无数胶原纤维平行或交织成腱束。肌腱具有很强的抗牵拉能力，并且能够缓冲和吸收肌肉到骨骼的力量，减少肌肉损伤，所以肌腱较好的韧性和力量是完成其功能的基础。在肌腱病治疗中[3]，运动是基础的干预方法。目前对于肌腱末端病的功能性训练方法有等长训练、向心训练、伸展训练和离心训练等几种训练方式。相对于手术治疗方法来说，患者通过有规律、有组织的训练计划能够减少手术的需要[4]，离心训练可产生更好的治疗效果[5]。还有其它的治疗方法可以对肌腱达到治疗效果，但是它并不能使关节的活动功能得到保持和恢复。自Alfredson 等人采用离心运动康复跟腱病以来的20年，离心运动在肌腱治疗中占据了主导地位[6]。有研究表明，物理治疗师依据病变部位疼痛的程度来决定采用相应的功能训练方法。由于VISA-P 可以在很大程度上评估运动员的髌腱末端病的疼痛程度，所以可以通过VISA-P 评估疼痛和功能障碍。很多的男子篮球和排球运动员中都存在髌腱末端病症状，虽然他们有将近一半的人接受了治疗，但是还是有很高的复发可能性，又有近一半的患者因此退出体育赛事，对于专业运动员来说继续从事体育专业运动才是治疗肌腱病的最终目的。Stasinopoulos D 等[60]将30 名慢性髌腱末端病患者分为三组，结果表明运动疗法治疗组疼痛减轻的最为明显。该实验相对于脉冲超声治疗，运动疗法不仅效果最好，而且可以提高受伤部位的功能。发现在25°斜面上进行单腿离心下蹲训练VISA 得分会增高，在高10cm 台阶上进行单腿离心下蹲训练VISA 评分会降低；表明不同方式的同一种功能训练，对肌腱产生的效果就会不同。离心训练相比其它训练更为显著[7]，在功能训练中要经常进行离心训练，效果会更好。

Tanusha 等[8]把下肢肌腱病的康复治疗过程分为四个阶段，发现可以通过等张练习来强化关节四周肌肉的力量，使其的稳定性和保护性得到加强，进而使肌腱慢慢适应末端突变的刺激，肌纤维所受的力比较均匀，降低了单位面积所受力的程度，最终肌腱末端对于外界负荷的承受能力就会提高[9]。阻力练习可以加强神经对肌肉的控制，使退化的肌腱力学性能得到改善，能够使肌肉增大，有利于骨矿化的增加，负重运动还可以通过增加血流、提高供氧和代谢率，促进胶原降解，以及促进健康肌腱的胶原合成等多种机制来提高肌腱的力学特性，从而重塑损伤后的肌腱[10]。还有研究发现，阻力练习之所以能够改善肌腱的质量，是因为在离心运动中可以增加 Ⅰ 胶原纤维的形成。一般情况下末端病区域中的成纤维细胞大多是用来合成 Ⅲ 型胶原纤维的，相比于 Ⅲ 型胶原纤维，Ⅰ 型胶原纤维机械性能更好。有研究采用随机对照单盲实验发现，阻力练习有良好的短期和长期临床疗效，并且伴有病理学改善和胶原代谢增加。所以，阻力练习对肌腱改善有益，同时可以降低肌腱过度使用所产生的伤害。虽然这些训练方法对肌腱的修复有积极的作用，但对于不同程度的损伤所需要采用的运动负荷和运动强度尚不明确。在训练过程中一定要循序渐进，合理安排，避免再次受伤或加重病情。

现在有大量研究已证明进行功能性训练对肌腱病的恢复很有好处，如果要继续从事体育运动，功能性训练是肌腱治疗中必不可少的环节。可是进行功能性训练方法尚缺乏经验，如果运动负荷量过大或不足都会造成明显的肌腱异化，导致其性能下降。合适恰当的负荷量才能激活肌腱内的多种化学反应，起到对肌腱进行拉伸，优化肌腱的内部结构和功能，利于损伤部位的重新建立。而且把不一样的训练方法相结合的研究较少，更多的研究仅关注某一种训练的方法，功能训练的最佳负荷量也尚待研究。

四、不同治疗方法的比较

药物治疗是相对保守的疗法，是通过简单的服用药物来缓解症状。这种治疗方法容易复发并且治疗时间较长，但是能够明显减轻疼痛，避免并发症。目前没有研究可以证明药物治疗能够长期缓解症状或者对临床的治疗有好的效果。皮质类固醇、非甾体类消炎药等在临床上采用较多。皮质类固醇和非甾体类消炎药只能在短时间内缓解疼痛，对于肌腱修复并无太大作用，甚至有可能影响肌腱的细胞代谢，不利于修复。手术治疗易成功且不易复发，但手术治疗也存在很多弊端和缺点，容易引发炎症和并发症，对患者造成一定程度的伤害，同时还有手术操作难度大、手术条件要求高等一系列问题。肌腱末端病的功能性训练方法有等长训练、向心训练、伸展训练和离心训练等几种训练方式。相对于手术治疗方法来说，患者可以通过有规律、有组织的训练计划能够减少手术的需要[4]。虽然这些训练方法对肌腱的修复有积极的作用，但是对于不同程度的损伤所需要采用的运动负荷和运动强度尚不明确。所以在日常训练过程中必须要强度适中合理，有层次，以免再次使得身体出现损伤。

五、小结

肌腱末端病属于运动劳损性的创伤病症，对于运动员的职业发展影响较大。随着手术治疗方法种类增多，通过惯用的手术和微创手术能够更好的治疗疾患。但是该病的治疗方法目前仍是运动医学界的难题，这是由于患病者大多数偏向于更便捷的保守疗法。伴随着人们对肌腱末端病病因和治疗不断的深入研究，该病的治疗方式不断的完善，治疗效果见好。同时人们越来越重视预防肌腱末端病的发生，并竭力去降低末端病的发生率。