1例LRBA缺陷伴类炎性肠病行异体造血干细胞移植患儿的护理

吴思婷，李 怡，吴心怡

国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045

原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease,PID）是由于免疫系统遗传基因异常或先天性免疫系统发育障碍，导致机体对多种病原体易感性显著增高或免疫调节功能紊乱，从而引起的一类疾病[1]。对于绝大多数的PID行异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)重建免疫功能是根治的主要手段[2]。LRBA(LPS-responsive beige-like anchor protein)缺陷的特征是B细胞活化和自噬缺陷以及对凋亡的易感性，被归类为与自身免疫表现和炎症性肠病相关的常见可变免疫缺陷(common variable immunodeficiency,CVID)[3]。LRBA基因普遍存在于人体内，在免疫细胞尤其是淋巴细胞中高度表达。目前，LRBA缺陷具体的发病机制尚不清楚。LRBA缺陷的临床表现复杂多样，主要包括低丙种球蛋白血症、自身免疫性疾病、反复感染、免疫失调以及肺部疾病等，其中低丙种球蛋白血症和慢性腹泻最常见[4-6]。目前LRBA缺陷的主要根治手段是allo-HSCT，我院通过异体造血干细胞移植治疗1例LRBA缺陷伴类炎性肠病患儿，现将护理经验总结如下。

1 病例介绍

患儿，男，2岁。入院前4个月，患儿因腹泻1个月，加重9 d就诊于消化科。患儿表现为大便次数增多，性状为黄色水样便，腹泻病程大于2个月，诊断为慢性腹泻，予积极治疗后腹泻无明显好转。基因检测结果回报：LRBA缺陷，为复合杂合突变，与慢性腹泻有关，故诊断为原发性免疫缺陷病。中华骨髓库存在9/10位点相合无关供者，于2020年8月2日入院行异体造血干细胞移植。入院后完善移植前准备，药浴入仓，预处理方案为氟达拉滨+白消安+环磷酰胺+噻替哌，于8月12日回输无关供者外周血干细胞50 mL。入科第3天完善相关评估后，开始预处理，移植期间因腹泻严重，合并肺炎、口腔及肛周炎，电解质紊乱并且存在肝功能损害、心肌损害等，先后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、卡泊芬净、替考拉宁、美罗培南、头孢孟多以及泊沙康唑抗感染后逐渐好转，并静脉补充钾、镁、钙以纠正电解质紊乱，磷酸肌酸保心及地高辛强心等配合治疗。移植术后第12天粒细胞系植入；移植术后第13天血小板植入；移植术后第15天患儿腹泻逐渐好转，食欲逐渐改善，饮食种类逐渐增加，米饼、米汤、米粉与奶粉联合喂养；移植术后第15天患儿停用阿昔洛韦；移植术后第28天，完善评估检查，结合原发病以及骨髓穿刺结果，诊断为免疫性血小板减少，静脉输注甲泼尼龙琥珀酸钠2 mg/kg，进行10 d免疫调节治疗，后减至1 mg/kg，治疗5 d，口服醋酸泼尼松7.5 mg/d；移植术后第30天停禁食水及静脉营养，大便性状好转，解稀糊便；移植术后第44天患儿无特殊不适，血小板较前恢复，病情好转出院。

2 护理

2.1 腹泻护理CVID常合并消化系统表现，最常见的是类炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）表现，病人表现为急性或慢性感染性腹泻，病原体包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等[7]。部分病人表现为自身免疫性疾病，可累及全消化道，故临床表现多样。胃受累时可有自身免疫性胃炎的临床表现，如上腹痛、恶心、呕吐等；累及小肠时最常见的临床表现为水样便，其次为腹痛、营养不良等；累及结直肠时临床表现酷似IBD，可有腹痛、腹泻、便血、体重下降等表现。本例患儿腹泻1月余入院，入院后每天多次腹泻，量达50 mL以上，移植后第14天腹泻情况好转，添加米饼量从1片到5片，移植后第19天患儿排糊便，逐渐恢复喂奶并加量，移植后第30天患儿恢复正常便。向患儿家属讲解腹泻的有关护理知识，指导家属养成良好的卫生习惯；腹泻期间记录患儿的排泄量，观察排泄物性状、颜色，及时上报医生，必要时留取标本送检；遵医嘱及时进行扩容、补液以及纠酸等治疗，以免出现水电解质紊乱；根据患儿的情况，及时为家属进行解释，消除其不安情绪，协助做好患儿的清洁护理。

2.2 皮肤护理 皮肤是PID受累的器官之一，PID相关的皮肤改变包括皮肤感染（细菌、真菌和病毒感染）、湿疹样皮炎、皮肤肉芽肿形成以及一些特殊的免疫缺陷综合征相关皮肤症状等[8]，皮肤感染的性质也与免疫缺陷的类型有关。患儿移植后出现皮疹，病室保持整洁，定时通风并进行空气消毒；注意皮肤护理，用温水清洗，避免搔抓，观察皮疹的性质、数量、部位及伴随症状的变化和护理效果。移植后第2天发现患儿左上肢肿胀，暂停使用左上肢中长导管，并予半导体激光照射；移植后第4天发现患儿右侧面部水肿，考虑与病人清蛋白低及睡觉体位有关，遵医嘱予白蛋白输注纠正低蛋白血症，同时积极利尿，治疗期间观察患儿皮肤的变化，移植后第18天患儿肿胀明显好转。患儿由于经常腹泻出现肛周皮炎，嘱家长于患儿每次便后选择温和的清洗液清洗肛周，力度柔和，减少摩擦，避免使用碱性肥皂，用软布轻轻拭干。

2.3 肺炎护理PID患儿以反复、难治性感染为共同特征，其中又以反复发生的肺炎为主要临床表现[9]。对于HSCT受者来说，移植前的清髓性化疗可损伤黏膜，造成中性粒细胞和淋巴细胞减少、抑制抗体产生，不仅增加了呼吸道病毒感染的风险，同时也减弱了清除病毒的能力，导致疾病严重而持久；移植后移植物抗宿主病（graft-versus-host disease,GVHD）的治疗又延长了T细胞抑制的时间，导致病毒不断复制，并向下呼吸道发展。患儿移植前后出现咳嗽，给予雾化对症治疗；改善缺氧状况；保持室内空气新鲜，适宜的环境温湿度，使患儿安静，取半卧位，遵医嘱吸氧、给药；密切观察病情，防治并发症；向家长讲解肺炎的治疗、护理要点，使家长能够配合治疗和护理。

2.4 预防出血 患儿移植前后出现血小板下降，分析原因：与其原发性免疫缺陷病有关，不排除出现自身免疫性溶血性贫血及免疫性血小板减少等可能；病毒、细菌及其他特殊病原菌导致血小板减少；移植后排斥反应致血小板减少；血小板进行性下降，不排除血栓性微血管病变。患儿入科后凝血5项检查发现，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均延长，抗凝酶Ⅲ活性降低，遵医嘱输注血浆、血小板改善凝血功能，输注前后与患儿家长充分沟通，告知输血风险，输血后复查凝血情况，继续观察患儿病情变化。创造安静的休息环境，避免患儿长时间哭闹；保持床铺整洁、清洁、干燥和无渣屑；患儿衣服宜宽大、柔软；剪平患儿指甲，嘱家长不要让患儿玩尖锐的玩具；减少用力排便造成肛门出血，保证大便通畅、不干燥；医护人员进行有创操作时，动作轻柔，注射、穿刺后局部按压至少20 min；注意观察有无出血征象。患儿异体造血干细胞移植术后43 d，血小板较前恢复。

2.5 发热护理 预处理期间患儿出现发热、腹泻，考虑与化疗药物有关；移植后3 d发热，处于粒细胞减少期，患儿腹泻次数较前增多，完善便常规、便培养、血常规等相关检查，寻找感染灶和病原体检查，积极进行抗感染治疗。嘱患儿卧床休息，室内保持良好通风，衣被不可过厚，保持皮肤清洁；定时监测体温，加强口腔护理；根据患儿体温情况选择合适的降温方式，一般首选物理降温，必要时遵医嘱服用退热药。移植后33 d患儿体温趋于正常。

2.6 心理护理allo-HSCT是LRBA缺陷的有效治疗手段，对患儿病情的不了解、陌生的治疗环境以及高额的住院费用会加重患儿家属的焦虑。医护人员应富有同理心，做好家属的宣教工作，让家属知晓病情，了解治疗进展，熟悉科室环境。治疗操作时说话温和，增加肢体语言交流，增进患儿与医护人员的感情。

3 出院指导

3.1 遵医嘱定时定量服用药物 出院后患儿仍需继续口服抗排异药物：骁悉、环孢素、布地奈德以及泼尼松片。向家属交代服用药物的注意事项，服用骁悉期间尽量减少暴露于阳光和紫外线下；服用环孢素期间应定期监测肝肾功能和血药浓度，以调整药物剂量；泼尼松片减药、停药必须经医师同意，切忌随意减药、停药。患儿免疫力低下需应用抗感染药物、移植术后为促进患儿的骨骼发育需服用钙片、出院后还需继续口服乳杆菌等，详细交代定时、定量服药的重要性。

3.2 预防感染 患儿HSCT后免疫系统和全身造血系统重建，免疫功能处于修复期，加之患儿年龄小，免疫功能低下，预防感染尤为重要。嘱家属尽量不要带患儿去公共场合等人多的地方，避免感染；做到清洁饮食，一日多餐，摄取高蛋白质食物，不要给患儿吃刺激性食物，切忌暴饮暴食；家中要勤开窗，勤通风；做好口腔护理、肛周护理以及皮肤护理，避免磕碰。

3.3 定期回院随访HSCT后患儿的免疫系统和造血系统恢复是个长期过程，且可能发生排异反应、胃肠道反应、皮肤色素沉着、关节发育不良等一系列并发症，出院后用药物过程中存在一定的副作用，抗排异药物服用过程中需定期监测血药浓度，调整用药剂量，故应向家属说明来院复诊的必要性和重要性。注意监测血常规、生化、环孢素浓度、并进行全血EB病毒定量检测、巨细胞病毒定量检测等指标。