麻杏石甘汤加减治疗脑出血术后发热验案1例

程 萌，武亚丹，张瑞林，曹 俊，方亚祥

（泰州市第四人民医院，江苏 泰州 225300）

麻杏石甘汤出自《伤寒论》，用于治疗外感风寒、邪热壅肺所致的发热经方，原方出自《伤寒论》 63 条、162 条。原文 “发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”、“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。麻杏石甘汤也是本次抗疫的代表经方。《伤寒论》 第63 条言:“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 其 “无大热者” 为表无大热，邪气入里化热，肺热壅盛而喘，里热蒸腾津液故汗出，全方奏清肺清热、降逆平喘之功。 现代药理学研究发现，麻杏石甘汤具有解热、抗炎、抗病毒和镇咳平喘等作用，常用于治疗肺炎、支气管炎、上呼吸道感染等呼吸系统疾病。尤其用于外感后发热不退者，重用石膏，或加桑白皮、黄芩等清泻肺热，或加薄荷，苏叶，桑叶等以助解表宜肺之利，负责诊疗的主任中医师从医三十余年，对中药治疗各种临床疑难病症有着丰富的经验，对经典方剂的临床辩证应用颇有心得，现将麻杏石甘汤加减治疗脑外出血术后感染持续发热的医案做一分享。

1 病历摘要

患者徐某，男，67 岁，因 “脑出血术后一周伴意识障碍1天” 由外院转入我院NICU治疗。患者一周前因左侧基底节区出血在外院手术治疗，行去骨瓣减压术，术后脑水肿，肺部感染，气管切开。患者入院时查体： T37℃，P124 次/分，R22 次/分，Bp155/102mmHg。神志不清，测GCS评分7 分（E2V1M4），气管切开处上方1cm 皮肤破损伴感染，双侧瞳孔对光反射迟钝，右侧肢体偏瘫，左侧肢体肌力检查不合作，四肢肌张力正常，生理反射存在。患者入院后间断出现发热，以低热为主，入院后第16天热退，恢复正常，入院后第22 天再次出现间歇性高热，最高T39.0℃，汗出而喘，咳痰量多，质粘，色略黄，多次血培养、痰培养阴性。患者于入院后第30天请我科会诊，刻下见患者神志不清，高热，舌淡苔少，欠津，脉弦滑。血常规：白细胞10.52*109/L 中性粒细胞计数8.51*109/L 中性粒细胞百分比80.80% 血红蛋白105g/L C 反应蛋白14.9mg/L。负责诊疗的主任辩证属肺热壅盛，气阴两虚予麻杏石甘汤加减，生麻黄6g，杏仁10g，生石膏120g，炙甘草6g，柴胡15g，黄芩15g，半夏10g，大青叶10g，板蓝根10g，生地15g，丹皮10g，荆芥10g，防风10g，怀牛膝10g，太子参15g，麦冬10g，鱼腥草15g。5 剂，水煎服，早晚分服。尿培养见多重耐药肺炎克雷伯杆菌。期间根据药敏结果，建议患者自购替加环素治疗，因费用问题患者家属放弃抗感染治疗，要求仅营养支持对症处理。予停用抗生素，单予营养支持质量及中药清热宣肺，化痰止咳。患者服用一付后体温下降，随后升至38.3℃，继续予原方治疗，5剂尽服后患者未再出现发热，神志由昏睡变模糊，症状好转出院。

2 讨论思考

脑出血开颅血肿清除术创伤大，术后易并发感染，同时反复大剂量多种类抗生素使用易导致体内菌群失调，进一步加重病情甚至造成二次感染。同时患者术后神志不清，不能自主进食，仅靠静脉营养及鼻饲流质，反复发热长期消耗，导致患者体质较差，营养不良，免疫力低下，往往出现持续发热。中医药尤其经方在脑出血发热不退患者的治疗中往往会取得意想不到的效果。

主任中医师认为此患者二次发热持续不退，汗出而喘，见苔微黄欠津，脉弦细，属于肺气郁热，津液耗伤。呈现麻杏石甘汤：“汗出而喘，无大热”之证。根据有是证用是方的方证对应原则，故该治疗上以麻杏石甘汤为基础，加生地、麦冬、太子参益气养阴；柴胡理气解郁，解肌退热，荆芥、防风为风药助麻黄透邪外出；大青叶、板蓝根、鱼腥草、丹皮助生石膏清热；半夏化痰；怀牛膝活血补血。

现代药理研究认为中药复方能发挥疗效与其组方药物的化学成分及其现代药理作用相关。麻杏石甘汤中生石膏可抑制发热时过度兴奋的体温中枢，有强而快的退热作用。生石膏内服，经胃酸作用，一部分变为可溶性钙盐而被吸收，使血液浓度增加，而抑制肌肉的兴奋性，起到镇静、解痉作用，又能降低血管的通透性。同时石膏能改善T淋巴细胞亚群间比例关系，使T淋巴细胞的平衡得到调整，使细胞的免疫抑制状态得到解除，提高细胞免疫功能[4]。草麻黄中的主要成分为麻黄碱和伪麻黄碱，其中麻黄碱的含量高于伪麻黄碱，麻杏石甘汤中麻黄的主要作用为平喘，由麻黄碱发挥平喘的作用，伪麻黄碱辅助平喘。[5]苦杏仁的主要成分为苦杏仁苷，苦杏仁口服后经消化道分解产生少量氨基酸，通过抑制支气管平滑肌，抑制呼吸中枢与β2肾上腺素受体结合等机制发挥止咳平喘的作用。[5]甘草的主要成分甘草次酸具有抗炎、抗病毒、保肝、抗肿瘤等多种作用[5]。方亚祥主任在麻杏石甘汤基础上柴胡15g，柴胡主要成分柴胡皂苷以及柴胡水煎液的解热作用与降低下丘脑环磷酸腺苷（cAMP） 和PKA （cAMP 依赖蛋白激酶） 含量有关，还与降低脑腹中隔区中精氨酸加 压素（AVP） 水平及升高血浆中AVP 水平有关，同时能够抑制外周血中IL－1β的增加，从而起到退热的作用［6］。板蓝根可能抑制炎症因子的释放，减轻炎性反应病理损伤，抗内毒素作用明显[7]。生地能减低毛细血管的通透性，抑质血管内皮炎症，抑制体温中枢，具有较好的降低体温的作用[8]。麦冬的主要成分麦冬多糖通过诱导NO、诱导型一氧化氮合酶、IL-6 和IL-12 的分泌，提高淋巴细胞中共刺激分子CD80 和CD86 的表达，促进巨噬细胞的吞噬和分泌，提高淋巴细胞的增殖和抗体浓度，从而对免疫系统起到调节作用[9]。上述可见，从现代中药药理研究证实，麻杏石甘汤加减方中所含药物，不同程度上显示具有退热、抑制炎症、调节免疫的功能。

总之，笔者认为在脑外伤术后感染的治疗中，除了根据血检及药敏结果使用抗感染药物外，非拘泥其一方一药，此所谓继承不泥古，创新不离宗也。《内经·移精变气论》有云：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则”，故医者当深谙此道，透过现象看清本质，辨证施治，有是证用是方，方证对应，灵活化裁，才能救危扶颤，屡起沉疴。本例麻杏石甘汤的化裁运用就是较好的佐证。