二代测序诊断院内获得性嗜肺军团菌肺炎1例

刘久江，林华

（扬州大学附属苏北人民医院 重症医学科，江苏 扬州 225001）

0 引言

嗜肺军团菌（Legionella Pneumophila, LP）肺炎是常见的社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）。LP也是院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP）的重要病原体，且常成爆发性感染。现报道1例二代测序辅助诊断院内获得性嗜肺军团菌肺炎1例。

1 病例简介

患者男性，66岁，主诉“外伤后发热伴咳嗽咳痰20 d”入院，患者高处坠落入住当地医院，诊断“两肺挫伤，多发性肋骨骨折、左侧少量血胸”，予以止血化痰、哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗，入院13 d后患者体温39.0 ℃，血氧下降至80%～90%，予以无创辅助通气治疗并使用头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星联合抗感染治疗，入院16 d后患者呼吸困难加重予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，复查胸部CT提示感染未见明显好转，当地肺泡灌洗液NGS检查提示：戈尔曼荧光杆菌（G-）、黄曲霉、EBV病毒感染可能，调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染、伏立康唑抗真菌治疗，入院19 d后患者脱机拔管后血氧难以维持，再次气管插管后转入我科治疗。既往史：既往有高血压病史10余年。查体：T 38 ℃，P 130次/min，R 20次/min，BP 155/82 mmHg，氧饱和度99%（氧浓度50%）。胸廓挤压征（+），叩呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。实验室检查：血气分析：pH 7.440，PO285.6 mmHg，PCO246.5 mmHg，Lac 1.7 mmol/L，P/F比率190.2 mmHg；血常规：白细胞5.10×109/L，中性粒细胞百分比81.1%，血红蛋白76 g/L，血小板44×109/L。胸部CT：两肺多发渗出，肺挫伤，多发肋骨骨折。入院诊断：①重症肺炎；②呼吸衰竭；③肋骨骨折；④肺挫伤；⑤高血压病。转入我院后予以莫西沙星联合红霉素目标性抗军团菌，伏立康唑抗曲霉菌，入院3 d后患者呼吸功能好转予以脱机拔管后鼻导管吸氧，入院4 d患者体温恢复正常，入院5 d患者痰培养为肺炎克雷伯杆菌，停用红霉素，予以哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星+伏立康唑目标性抗感染，入院10 d患者体温再次升高，最高体温39.0 ℃，复查2次痰培养为肺炎克雷伯杆菌，根据药敏调整抗感染方案为美罗培南+莫西沙星+伏立康唑。入院13 d后患者体温仍为38.5 ℃，调整抗菌方案为莫西沙星+阿奇霉素，同时复查痰液NGS，入院15 d后体温降至37.2 ℃，复查痰液NGS示高序列戈尔曼荧光杆菌和低序列肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。入院15 d后患者病情好转转至当地医院继续治疗，恢复良好。

2 讨论

嗜肺军团菌肺炎常见的感染来源为污染的空调和供水系统。它们可以以极低或不可检测的数量进入医院水系统并繁殖，并可能导致患者通过吸入污染水或直接吸入气溶胶而感染[1]。院内军团菌感染相对罕见容易被忽视，但可能很严重，死亡率也很高，尤其是在免疫功能受损的宿主中[2]。许多报告与医院供水污染有关，2018年西班牙通过尿液抗原检测发现3例血清型3型肺炎军团菌肺炎医院感染病例。虽然无法从呼吸道标本中分离出军团菌，但分子生物学方法提示患者房间的水槽水龙头可能是感染源[3]。为防止军团菌在患者生活环境中滋生，将患者淋浴间的淋浴头全部更换，并适当提高热水供应温度，从55 ℃提高到63 ℃，加强消毒后水中嗜肺军团菌未再检出[4]。在一些病例中加湿器、呼吸装置和雾化器被报告为潜在感染源[5]。在有阳性报告的地区，需要对医院获得性军团菌病进行反复的定期环境采样和积极的病例发现，以明确其作为医院环境中潜在医院内病原体的作用。

目前确诊军团菌感染的金标准仍然是军团菌的分离培养，但其受种种条件限制，临床培养阳性率低。除了病原学，我国目前广泛应用军团菌抗原及血清抗体检测方法，但均存在局限性，因此军团菌诊断仍存在一定困难，临床往往容易误诊延误治疗。

近几十年来，NGS作为一个强大的工具，目前已广泛应用于整个医疗并取得了巨大成功。在一项前瞻性队列研究中，表明了在疑似感染的免疫抑制患者中使用NGS进行病原学诊断方面具有巨大的诊断潜力，对于常规诊断方法的补充，特别是对病因不明的病例，可能是一个有价值的工具[6]。嗜肺军团菌培养困难，作为补充NGS为军团菌感染提供有力可靠证据。

军团菌肺炎治疗首选氟喹诺酮或者选择大环内酯类，病情危重或者是单药治疗无效以及免疫功能低下者推荐联合用药[7]，联合治疗效果优于单药治疗[8]。该患者入院后采用莫西沙星和红霉素联合治疗后患者肺部情况趋于好转，停用红霉素予以莫西沙星单药治疗后患者体温高峰上升，考虑军团菌感染加重，后改用阿奇霉素联合莫西沙星抗感染后3 d体温恢复正常，本病例也证实了对重症感染患者联合治疗效果较好。

该病例虽成功治愈，但仍给我们警示，院内获得性肺炎除了常见病原体外，嗜肺军团菌感染需要加强重视，对院内可能污染的区域定期监测并采取有效预防措施，以避免或减少相关感染。二代测序（NGS）可为感染病原体筛查提供有力可靠依据。