成人肝移植术后非计划性再入院的研究进展

柴慧，李睿明

(湖州师范学院，浙江 湖州 313000)

0 引言

国外学者对实体移植器官非计划性再入院的发生率进行统计，结果表明[1]实体移植器官中，肝移植术后非计划性再入院的发生率占比最高。国外多项研究表明[2,3]：非计划性再入院会导致住院时间延长和住院费用增加、死亡率增高以及病人生活质量降低等问题。因此，加强对肝移植受者非计划再入院的认识，寻找有效的干预措施，对提高肝移植患者生活质量，减轻医疗负担并提高医疗服务质量具有重要意义。

1 非计划性再入院的概念

我国学者周念松[4]将非计划性再入院定义为患者前次住院诊疗结束后在患者出院时无法预测的再入院，这主要是对于计划性再入院而言的。出院-再入院间隔天数是指：从患者出院的当天开始计算到再次入院天数的间隔时间。欧美地区认为非计划性再入院是指初次出院后7 天内或者8-30 天内的再入院，可因急诊、急救或择期而再入院，且再入院的原因与初次住院有关[5]。目前，国内外对于非计划性再入院的概念较为统一，但是在时间划分上却不尽相同。回顾文献中发现，非计划性再入院的出院-入院天数从7 天至一年不等，比如美国的研究中非计划性再入院天数习惯以出院30 天内来计算[6]，而英国的研究通常以28 天来计算[7]。通常肝移植受者的非计划入院的时间点倾向于30 天，90 天和一年这三个阶段，这可能是因为各项研究中由于各种原因导致的非计划性再入院的时间节点存在差异有关。

2 肝移植受者非计划性再入院的现状

肝移植患者是再入院率较高的人群。国内陈平[8]等对142 名接受肝移植的患者进行追踪调查，显示一年内非计划性再入院率达到了18%。Wilson[9]等人的研究表明，在非计划性再入院的肝移植受者人群中，有一半的人会在出院后的7 天内再次入院。以出院后30 天内为界限，美国yataco[10]等人对479 名首次进行成人肝移植受者的回顾性研究中发现，肝移植受者30 天内的非计划性再入院率已达到29.6%。此外，出院后不同时间段再入院的比例也有所不同，Seung[11]等人对在430 名接受肝移植出院人群进行回顾性研究发现，急诊就诊和再入院的概率分别从30 天的15.3%和16.0%上升到1 年的43.6%和49%。英国Shankar[12]等人对280 名肝移植受者进行30 个月追踪发现：肝移植受者术后90 天内，有30.3%的肝移植受者出现非计划性再入院。

3 非计划性再入院的常见原因与影响因素

3.1 常见原因

通常实体器官移植早期非计划再次入院的原因通常是由于手术，免疫或感染并发症。韩国肝移植受者出院后非计划性再次入院的最常见原因是肝脏检查/排斥反应升高，占再次入院率32.2%。其次是发烧和腹痛以及移植后并发症[11]。印度肝移植术后感染和胆道并发症是早期和晚期再次非计划性再入院的最常见原因[13]。美国肝移植受者非计划性再入院的最常见原因为胆道并发症[14]。肝移植大而复杂，种种原因术后会出现各种各样的并发症，包括胆道并发症、血管并发症、排斥反应、肺部并发症、感染等。值得注意的是，肝移植术后胆道并发症也是转到普通病房肝移植受者非计划性再入ICU 的主要原因之一[15]。

3.2 非计划性再入院的影响因素

3.2.1 个体因素

由于病人自身的因素导致非计划再入院的原因与很多，比如年龄、病种(慢性疾病)、营养状态、住院时间以及手术史等。Petal[16]等人分析了肝移植受者出院后30 天内非计划性再入院的影响因素，结果发现：高龄、男性和住院时间长是非计划性再入院的危险因素。不仅如此，Son 等[17]进行的一项回顾性队列研究中还发现高龄的患者将会增加术后非计划性重返ICU 的风险。Sharma[18]等人对一年内所有非计划再入院的肝移植受者进行回顾发现，非计划性再入院的人群中营养不良的患者占到31%，故营养不良可作为不同时间非计划再入院的参考指标。

gray[19]等人研究显示高龄且同时患有多种基础疾病的肝移植受者预后较差，术前血糖控制不佳，术后发生并发症的概率明显增加，直接导致非计划性再入院率增加。其中尤以胆道并发症最为突出，这可能与糖尿病患者肝脏接受者移植前HbA1C 与吻合胆道狭窄形成有关。多项研究[20,21]也表示：患有糖尿病会使肝移植受者的5 年生存率下降，且肾脏并发症和感染将增加。hoehn[22]等通过对多中心对肝移植的12442例患者进行回顾性分析发现：糖尿病患者移植围术期的死亡率和30 天非计划性再入院率均高于非糖尿病患者。值得注意的一点，国外的一项研究[23]调查显示：病人在进行肝移植手术前，短期内有其他腹部手术史会导致患者非计划性再入院率增加，研究认为这可能是与手术产生的应激有关。

3.2.2 并发症相关因素

我国肝移植术后最常见的晚期(肝移植后≥30 天)并发症为糖尿病，高血压，胆道并发症，术后感染，移植排斥反应和他克莫司毒性等[24]。肝移植受者术后的并发症往往不是单一而存在的。陈平[8]等人通过调查肝移植术后第一年内再次住院危险因素，发现移植后并发症的数量和严重程度与非计划性再入院的次数呈正相关，并发症数量越多，患者发生非计划性再入院率越高。肝移植受者术后尤以胆道并发症最为突出，可明显降低肝移植受者和移植肝的存活率。有文献[25]报道称：肝移植术后胆道并发症的发病率可达20%，是导致院内发病和死亡的主要病因。Senter[26]等人对1014 名成人肝移植受者进行回顾性研究发现，患者一旦出现胆道狭窄，不仅会延长ICU 和普通病房的住院时间，也会增加30 天和90 天非计划性再入院的发生率肝移植受者术后为了防止移植肝发生排斥反应，需要终身服用免疫抑制剂，使得病人抵抗力下降。一些常用的抗排异药物长时间服用，不可避免的会导致一些药物毒性蓄积。并发症个数较多的肝移植受者，往往具有更复杂的出院计划和宣教，包括药物的正确使用，伤口的正确护理以及其他相关康复治疗的措施等，病人的任何一个方面依从性差，都会导致非计划性再次入院。术后并发症对于再入院的影响要远远高于其他影响因素，提示减少并发症对于预防非计划性再入院具有重要意义。

3.2.3 术后康复与就医相关因素

由于肝移植手术成本较高，部分外地求医的病人在术后恢复期会提前办理自动出院，回到地方医院或家庭休养。Kothari[27]等人研究表明，与其他康复医院和出院地点相比，住院康复可降低30 天再次非计划性再入院的风险，且出院位置与住院后短期内的多次入院率有关。提前出院后居住在家庭或康复机构的肝移植受者的非计划在入院率要高于居住在医院的肝移植受者。因此肝移植受者出院后居住地的不同，同样也是导致非计划性再入院的原因之一。另外肝移植受者由于出院准备服务不完善，服务供需不协调等原因，无法及时调整护理计划与抗排异药物的剂量问题，同样会导致再入院。另外，国内鞠杰[28]等研究显示，有些患者在医院接受完治疗后，由于担心出院后不能得到及时有效的康复指导，因此不愿出院回家康复，希望一直住院直到病情痊愈为止。同时也为了迎合医保的住院日规定，部分患者会办理一次出院后在重新入院，分解住院占国内大多数三甲医院非计划再入院的绝大原因。

3.2.4 机体与心理因素

肝移植术是一项创伤较大的手术，且大多数肝移植受者术前存在不同程度的肝功能低下，机体功能受损等问题，可造成肝移植受者出现疲乏状态，加之术后对病情的担忧，部分肝移植受者术后会伴有抑郁和焦虑等心理问题[29]。国外一项荟萃分析[30]显示：焦虑和抑郁是实体器官移植后发病和死亡的危险因素。随着住院时间延长，肝移植受者的焦虑水平增加，也不利于其康复。抑郁和焦虑这种负性情绪会对移植人群的术后恢复产生不利影响，因为精神压力导致病理生理异常，从而导致不良健康状况。国外另一项荟萃分析显示[31]，患有抑郁症的肝移植受者死亡风险将增加65%，虽然焦虑与死亡率的关系并不显著，但患者的心理问题仍不容忽视。虽然目前国内并没有将抑郁和焦虑的筛查作为必要项目，但是这提示我们更应该多去关注肝移植受者的心理状况。shari[32]等人研究显示：肝移植术前使用阿片类药物的患者将会增加30 天内非计划性再入院的风险，且一年内非计划性再入院率为65%，非计划性再入院的主要原因为疼痛。这可能是由于肝移植受者在恢复期间部分并发症等引起的疼痛有关。

4 降低非计划性再入院的措施

4.1 加强肝移植术围术期的管理

肝移植术大而复杂，肝移植受者往往需要广泛的术前评估和细致的术后管理，围术期的精心护理有利于肝移植受者获得良好的转归与预后。由于个体差异性和相关病理生理的影响，病人的病情变化也不尽相同，因此移植团队应制定详细的治疗和康复方案，

可通过参考相关指南与专家共识等制定相关集束化护理管理策略[33]。充足的营养是肝移植术围术期不可或缺的一部分，但是由于术前疾病等因素可导致食欲不振或吸收障碍，以及术后饮食限制和饮食习惯的改变患者很容易发生营养不良[34]。因此移植营养团队应该制定实施围手术期营养方案，以便实现更好的营养指标。同样术后的康复计划是确保病人快速康复的保证。肝移植受者在术后非计划性再入院的原因通常与并发症有关，早期识别并发症的危险因素，对于降低患者术后非计划性再入院率具有重要的意义。移植团队应根据病人病情的恢复情况，制定康复方案。另外肝移植受者由于对病情的担忧、对手术的恐惧以及对术后恢复的未知等原因可能会出现不同程度的心理负担，医护人员要重视肝移植受者的心理状况，及时掌握患者的心理变化，根据其自身状况，选择合适的疏导方式，尽量消除肝移植受者的负性情绪，增强战胜疾病的信心。

4.2 做好高危人群的筛查

营养、并发症、术前基础情况等多种因素都会增加肝移植受者非计划性再入院的风险。筛查出非计划性再入院的高危人群，有助于护理措施更具备针对性。在肝移植患者出院前，根据患者的病情恢复程度，做好相应的护理，最大可能的降低肝移植受者术后非计划性再入院的风险。尽管目前国内外还未有肝移植受者非计划性再入院的相关筛查的特异性工具，但是国外关于非计划性再入院的研究较早，已经形成很多关于老年患者30 天内非计划性再入院[35]的相关筛查工具，在这一方面仍值得我们借鉴与学习。

4.3 制定出院计划并加强出院指导

出院计划[36]的目的是减少住院时间和计划外的再次住院，并改善出院后的服务协调。近几年来，随着加速外科康复理念的发展，液体管理、各种疼痛控制、早期进食和早期活动等措施，加速了肝移植受者的康复，缩短了肝移植受者的住院时间[37]。国内研究[38]显示快速康复方案在肝移植中是安全可行，可有效减少ICU 住院时间和普通病房住院时间，而且也不会提高肝移植受者非计划性再入院率以及术后死亡率。Brustra[39]等研究也证实加速康复ERAS 可有效减少肝移植术后的住院时间和并发症发生率，并具有降低住院费用的间接优势。但是过早出院的后果可能会造成较高的再入院率和较低的住院护理质量，因此肝移植受者在出院时，仍应做好细致的评估。在确定病人具有出院指征的基础上，根据病人的恢复程度尽量缩短住院时间，才不会额外增加病人的再入院风险。否则，若仅仅聚焦于缩短住院时间，病人也很有可能因病人自身准备不足而导致出院后出现排异、感染等并发症问题而再次入院，因此医护人员应努力权衡好肝移植受者术后恢复情况和住院时间，考虑术后并发症等相关因素对非计划性再入院率之间的利弊。

饶建华[38]等研究发现，转出ICU 后就开始接受移植健康宣教的肝移植受者，非计划再入院率要低于出院当天或前一天接受健康宣教的肝移植受者。临床上可以在患者等待肝移植期间就开始有计划的对患者进行相关健康教育，使肝移植受者在生理与心理上做好充分的准备。肝移植患者术后需要坚持复杂的治疗方案，包括正确服用抗排异药、定期测定药物血药浓度、饮食上不能进食增强免疫力的食物、有引流管的病人要做好引流管的护理宣教、以及术后康复锻炼等。对于出院后需重点的注意事项，比如抗排异药物的按时按量的正确服用；进行适当的有氧锻炼，如太极拳、空手跳绳等；避免长时间居家引起的假性疲劳；保持乐观的情绪和适当的警觉性，出现发热、咳嗽、乏力等不适症状时，及时就医有效识别早期并发症等内容更加加强指导。由于存在年龄、文化程度等差异，为确保患者对出院宣教与自我护理内容的正确理解与掌握，可采用填写问卷与提问等多种方式了解患者对于自身疾病的掌握情况，确保患者的正确理解与掌握。导致肝移植受者非计划性再入院的原因多样，这提示我们对于非计划再入院的高危人群，在做出院宣教时，更应该有计划、有针对性的指导。

4.4 做好延续护理

肝移植受者首先要学会如何自我评估，并且具备一定的风险自我识别能力。部分病人在出院后仍不可避免的会出现缺乏相关疾病康复的专业知识，药物使用不规律、社区、基层医院无法满足其医疗需求等情况，这样不仅会影响患者的康复，同样也会增加患者非计划性再入院的风险。医护人员进行随访时，应了解病人的疾病状况和个体特点，及时普及居家护理相关知识，耐心解答病人的疑惑，并给予相关的指导和帮助。

方东萍[40]等人研究显示，肝移植受者的自我管理能力与原发疾病、文化程度、家庭支持等密切相关。患者在肝移植术后可能会经历身体、认知和心理社会功能的下降，从而影响他们对护理和治疗的坚持。治疗的成功取决于患者的积极配合和对治疗方案以及护理的坚持。不坚持治疗会对移植器官的功能和存活产生不利影响。与其他常规手术相比，肝移植面临更多的挑战。移植初期，自身免疫功能最低，易受到各种病原体的侵袭，机体内的条件致病菌在免疫力低下时可转变为病原体造成患者的感染，因此肝移植受者居家护理时，发生当出现感染时，应遵医嘱有针对性的选择抗菌药物，同时合理使用免疫抑制药，加强全身支持治疗和对症治疗。虽然国内肝移植受者的自我管理教育开展较早，但由于肝移植受者术后长期服用免疫抑制剂，机体免疫力下降以及自我管理的复杂性仍需要进一步提高患者的自我管理水平，肝移植受者术后的自我管理能力是保持移植肝长期存活、减少并发症的发生、避免非计划性再入院的重要保证。

5 小结

目前肝移植受者术后非计划性再入院率较高。尽管大量研究对肝移植受者术后再入院影响因素进行了广泛探索，及不断完善移植术后管理模式，但是由于不同地区和医院非计划性再入院的原因不尽相同，使得医疗工作者们应确定原因后，再采取相应的措施。明确肝移植受者非计划性再入院的相关的危险因素也是实施干预的基础。进行标准化的筛查工具是制定干预措施的先决条件，由于目前仍旧缺乏肝移植受者特异性非计划在入院的筛查工具，使得对高风险的非计划性再入院人群筛查难度增加，后期关于筛查工具有待进一步开发与应用。了解再入院的原因及影响因素将有助于医护人员对病人的再入院风险进行评估并进行针对性干预，从而加强肝移植受者的术后管理，从而降低患者再入院风险，这也要求医院要进一步提高对在住患者的医疗服务水平。另外国内目前未有与肝移植术后非计划性再入院的相关研究，因此仍需要更多学者进行多方面探索。