认知行为疗法在失眠治疗中的可行性研究

范恩硕，刘鹏

(1.长春中医药大学针灸推拿学院2019 级研究生，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130000 )

0 引言

失眠是我国长期存在且发病率较高的公共健康问题之一。除睡眠出现障碍外，失眠患者还会表现出相应的日间认知障碍(如注意力不集中、记忆力减退等)、植物神经功能紊乱(如胸闷、心慌、焦虑、烦躁等)，严重者还会出现短期体重下降、机体免疫力低下及内分泌功能紊乱的表现[1]。药物口服疗法和认知行为疗法是慢性失眠的主要治疗手段。而长期的药物治疗存在滥用、依赖等不良现象，还可能患者认知能力障碍。而认知行为疗法因副作用小，且长远疗效好，不断被研究人员探索和验证[2]，所以在临床实践中可以发现认知行为疗法的应用越来越广泛且相关的种类越来越丰富。

1 失眠的发病机制研究

1.1 不良的认知功能状态

失眠的发病核心之一为患者的认知以焦虑或抑郁等负面状态的形式呈现，即负面情绪导致的不良情绪，作为失眠患者的易感因素、诱发因素及持续因素，易使患者对失眠产生不合理的认知模式，而失眠的认知模式、行为模式及神经认知在整个过程中循环往复并相互影响，同时形成一定程度的情绪记忆，可通过条件反射的方式诱导和加速严重的焦虑或抑郁状态，形成自身循环的恶性延续，使患者始终处于持续高觉醒状态，最终导致失眠的发生[3]。

1.2 相关脑区的异常活动

过度觉醒为失眠的另一重要发病机制，主要表现为患者身体、认知及皮层活动增加。静息态脑区功能异常主要集中在静息态脑网络层面，其中丘脑为觉醒系统与注意网络的关键节点，其精神活动水平增高，从而影响睡眠的启动与维持，提示过度觉醒的发生[4]；原发性失眠患者的双前中央回、边缘系统及左海马旁回等ReHo 均增高，提示：失眠患者的情绪相关脑区活动异常，且与焦虑抑郁情绪过度活动程度密切相关[5]；失眠患者不仅存在睡眠障碍，而且还可出现情绪环路调节功能下降，这与杏仁核对失眠刺激而引起的过度性反应有关；除此之外，失眠患者的双侧海马区与左额中回连接增强，并与失眠患病的严重程度密切相关[6]。

1.3 相关神经递质的改变

GABA 在脑组织中的含量与睡眠-觉醒的深度呈正相关，其中的GABAA 亚型的识别结合相应递质等减弱或降低、介导和调控神经元的兴奋性减低，引起失眠的发生[7]；HPA 轴功能亢进，激活脑部杏仁核组织的GC 受体，使CRH 的分泌与释放增加，从而引起觉醒的增加、慢波睡眠减少，使得失眠的发生或加重[8]；褪黑素的分泌异常，影响与视交叉上核的受体相结合，出现睡眠-觉醒障碍，诱导失眠的发生或进一步加重[9]。失眠作为神经-内分泌-免疫系统功能失调的动因之一的同时，也可过度激活神经系统并对其造成一定程度的损害，其中包括神经元、胶质细胞、自主神经系统的结构改变及功能紊乱。

2 认知行为疗法的特点

2.1 认知行为疗法基于认知模式而非外界事件本身，即人们的感受与行为来源于思维方式[10]。

2.2 认知行为疗法是有时间限制的，不像其他的心理疗法可能持续数年，认知行为疗法一般在呈现问题方面只进行为期16 阶段的干预，Beck 写道对于沮丧、焦虑等方面仅需要4-14 阶段的治疗，治疗时间有限性这一特点不仅适用于成人，而且同样适用于儿童与未成年人，尽管在成人治疗方案中提取到的指南人需要进一步的探索以符合共同治疗的目标，并于荟萃分析及问题解决等方面获得发展。同样对年轻的沮丧和强迫症患者而言，经验性应用认知行为疗法亦不会超过为期20 个治疗阶段[11]。

2.3 认知行为疗法意识到患者与治疗师之间的有效治疗关系，尽管这并非治疗过程中的关注重点，但其中的温暖、共鸣、真诚、互敬、合作等因素在治疗过程中发挥积极的作用。治疗师的关注重点在于引导患者通过认识并改正扭曲的认知模式达到自愈的效果[12]。

2.4 认知行为疗法注重合作与积极参与的重要性，医患作为统一整体，其中患者积极参与治疗流程，投身于阶段任务及家庭性任务的完成等方面，治疗师根据经验帮助患者对于自身思维进行有效的理性分析，并通过调查问卷等方式对于患者的关注问题进行了解，同时鼓励患者自我质疑[13]。

3 认知行为疗法在失眠中的应用

朱茜[14]等在对照组口服右佐匹克隆片的基础上，给予观察组以认知行为疗法(其中包括限制刺激、控制睡眠、重建认知及训练放松等干预措施)，经过为期4 周的治疗后，观察组在临床显效率、治疗前后PSQI 积分变化情况、治疗前后GWB得分变化情况等方面均较对照组有显著性改善，说明在药物纠正内源性生物节律的同时，配以行为认知改善患者的情绪障碍，对于指导失眠的效果更为明显。陈添玉[15]等的研究表明，体验过认知行为疗法的失眠患者：睡眠有所改善、对于失眠的接纳程度得到提升、抗干扰能力有一定程度的增强、对催眠类药物或抗焦虑类药物的依赖性降低、人际关系得到改善、躯体症状明显缓解、自我效能和调节能力得以提升。宋婧[16]等运用认知行为俩发联合疏肝解郁胶囊对失眠患者进行干预，结果显示：联合疗法在PSQI 评分降低、焦虑抑郁情绪改善、认知能力提升、SF-36 生活质量评分增长等方面均优于对照组，肯定了认知行为疗法在改善焦虑、抑郁等不良情绪状态、提升认知程度，从而减缓失眠方面的效果。于学平[17]等采取针刺与认知行为疗法有机结合的方式治疗原发性失眠，结果表明：在综合疗效总有效率方面、PSQI 评分治疗前后对比变化情况均优于单纯针刺的对照组，说明在原有常规针刺基础上配以认知疗法使疗效更为显著，可作为失眠治疗方案中的更优选择。

4 讨论

长期的失眠对于日常体能的恢复有一定的阻碍作用，患者长期以往会感觉到乏力、疲惫；与此同时，患者的精神状态得不到很好的恢复，患者会表现出焦虑、烦躁、抑郁、失落等多种不良情绪状态，不仅如此，同时发生改变的还有患者的免疫调节能力明显减弱，患者患心脑血管等疾病的风险明显增高。认知行为疗法作为失眠治疗方案的非药物一线治疗措施，其主要效能体现在改善失眠患者的焦虑、抑郁等不良情绪障碍、纠正患者对于睡眠方面的诸多错误认知或认知障碍，从而改变对于睡眠的不良习惯，获得充足的睡眠。但现存的认知行为疗法种类繁多、标准不一，很难做到完全的标准化，故将认知疗法的治疗流程及预期标准的规范需要我们进一步探索。