骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折的影响因素和防治

郝宇鹏，周英杰通信作者)

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)脊柱外科，河南 洛阳 471002)

0 引言

骨质疏松患者数量随着人口老龄化不断提升，骨质疏松性椎体压缩性骨折是老年骨质疏松患者最严重的并发症。与保守治疗和开放手术相比，椎体成形术作为一种微创治疗方法，术后疼痛可迅速缓解，患者能够较早下地活动，成为老年骨质疏松性骨折主要治疗术式之一。

然而，椎体成形术后患者仍具有较高的再次骨折的风险。不同的文献报道的再骨折发生率不一致，为0-63%[1]。Zhang等[2]系统分析发现椎体成形术后非术椎再骨折总发生率为21%，相邻椎体和远隔椎体的发生率分别为18%和11%。多数研究认为，术后与远隔椎体相比相邻椎体再骨折更早发生。相邻椎体再骨折平均发生在术后148.9 天，而远隔椎体再骨折平均发生在术后367.4 天[3]。再骨折发生相关因素众多，预防困难。本文就再骨折相关因素以及防治进行分析。

1 椎体成形术后再骨折的定义与诊断标准

目前，对于椎体成形术后再骨折缺乏一致的定义及诊断标准。临床上再骨折包括术椎再骨折、邻近椎体骨折和非邻近椎体骨折。再骨折的发生率较高且在不同研究中差异较大，相关因素较多[4]。再骨折发生率存在差异的原因除了地区、人种等因素外，还有可能是各位学者对再骨折的诊断标准不尽相同。以术后再发骨折后出现翻身、起床背部疼痛的症状结合影像学上椎体再塌陷为诊断标准的发生率比单单以影像学表现为诊断标准的再骨折发生率低。单纯以影像学检查明确诊断的患者往往有一部分没有临床症状。McCarthy 等[5]研究认为临床上超过三分之二患者椎体压缩骨折后无明显症状。以症状结合影像为标准更强调患者再骨折出现的翻身、起床疼痛的症状，症状结合影像学诊断更符合诊断学标准[6]。中国骨质疏松性骨折诊疗指南指出应对骨质疏松性骨折患者骨折进行综合分析，综合诊断，需要参考患者的年龄、性别、骨折史、体重指数与骨密度检查结果等相关因素[7]。

2 椎体成形术后再骨折相关因素

2.1 骨质疏松持续性进展

骨密度降低是骨质疏松或者发生骨折的主要原因。年龄增长与骨密度降低存在相关性。随着患者骨质疏松程度的加重等多种因素作用，椎体成形术后更容易发生再骨折。Ma 等[8]系统分析认为术后患者骨密度的在较低水平低或者持续降低是骨质疏松再骨折的主要原因。Korovessis 等[9]对27 名患者进行前瞻性队列研究发现骨密度降低导致相邻椎体骨折。有大量的研究报道证实骨质疏松程度与术后椎体骨折密切相关[10]。因此，不论何种治疗方式，均需要对骨质疏松进行治疗。

2.2 骨水泥因素

Yu 等[11]认为骨水泥与椎体上终板距离较大增大再骨折的风险。林上进等[12]回顾分析84 例椎体成形术后的老年女性患者认为骨水泥接触上下终板是再骨折的重要的保护因素，骨水泥与终板相接触能够降低椎体再骨折的发生率。

He 等[13]认为骨水泥分布模式与骨水泥椎体再压缩之间存在显著的相关性。刘夏军等[14]通过临床研究，认为单侧的分布可由于椎体内应力不均造成病椎的再次塌陷骨折。Zhiyong 等[15]系统分析指出：不论是单侧或双侧穿刺还是骨水泥是否偏一侧均不影响再骨折的发生。单侧穿刺能够取得相同的临床效果，并且手术时间短，骨水泥渗漏率、手术相关费用更低。我们建议先进行单侧穿刺，尽可能使骨水泥弥散超过中线，如果单侧穿刺弥散不够充分，则可行对侧再穿刺。

椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折合并椎体内裂隙患者有更高的再骨折风险[16]。椎体内存在裂隙以及骨坏死时，在椎体成形术中注入的骨水泥过程中，骨水泥更容易在局部形成团块，不能做到与骨质界面充分接触，导致骨水泥致弥散不充分。术后无骨水泥分布区因总体应力分布不均容易再次压缩骨折。Jeong 等[17]研究认为骨水泥囊性的填充与充分弥散相比更容易发生再骨折。

骨水泥渗入椎间盘是术后相邻椎体椎再骨折的重要原因[18]。骨水泥容易通过破裂终板渗入椎间隙，使椎体高度相对增加，从而增加了相邻椎体的应力负荷，使得再骨折风险增高。Ahn 等[19]认为远隔椎再骨折则是由于动态锤效应。蔡凯文等[20]研究发现无论骨水泥向哪个方向渗出都增加终板应力从而增加再骨折风险。

上述内容都反映了骨水泥剂量的重要性。Li 等[21]认为注入骨水泥量过少也是椎体再骨折的相关因素。然而，骨水泥剂量过大可造成骨水泥渗漏、椎管内占位、骨水泥植入综合征和肺栓塞等并发症的风险。Molloy 等[22]认为填充平均16.2%和29.8%的容积即可恢复椎体内的强度和硬度。我们认为骨水泥的剂量应该与椎体高度恢复情况、椎体内裂隙大小呈正相关，但是需要更多临床证据说明骨水泥的适宜剂量。

2.3 椎体高度恢复情况

椎体成形术后椎体高度能够得到一定恢复，有利于恢复正常生理曲度并且能够预防后凸畸形，但椎体高度过度恢复会增加其它椎体周围软组织的张力，改变了脊柱生物力学状态从而容易导致再骨折。Kim 等[23]通过对106 例患者椎体成形术后临椎再骨折危险因素的分析认为治疗椎体高度恢复程度越大远端椎体再骨折的风险就越大。

2.4 其它因素

大量使用糖皮质激素是引起继发性骨质疏松的常见原因，同时也是再骨折的危险因素。Hiwatashi[24]回顾性分析55例患者发现长期使用激素治疗的患者术后再发骨折的概率为69%约为未用激素组的3 倍。王清泽等[25]研究发现激素导致的相邻椎体再骨折发生率比未用激素组倍数更高。

Yang CC 等[26]研究早期椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折可减少相邻骨折的再骨折。早期手术既能够尽早减轻患者痛苦，与晚期相比，还能使骨水泥沿骨小梁分布更为均匀从减少再骨折发生[27]。

Ko BS 等[18]将身体质量指数(BMI)作为椎体再骨折的危险因素因素。冯会容等[28]回顾性研究结果显示体重指数与椎体成形术术后再发骨折存在相关性，BMI 虽与骨密度呈正相关但BMI 较高也易造成邻近椎体再发骨折。因此需要将BMI 控制在一个合理的范围内。

此外，也有文献报道年龄，性别，骨水泥热损伤等因素与再骨折有关。亦有回顾性研究不支持年龄、性别、体重指数、骨水泥渗漏等诸多因素作为再骨折的主要因素。我们认为主要相关因素是激素、低骨密度、多节段骨折。

3 骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折预防及治疗

3.1 风险评估

椎体成形术后再骨折风险仍然存在甚至比术前更高。因此临床上需要对再骨折进行风险评估。Yu 等[29]纳入了年龄、性别等多种因素作为风险评分的因素，认为基于所有重要因素的风险评分可以预测再骨折率。但是目前对于术中操作情况、术后椎体情况以及患者整体情况仍然没有统一的评估标准。除了参考初发骨质疏松性骨折骨质疏松、高龄、性别等风险因素外，还要有独特的评估因素。其中骨密度其代表70%的骨强度，骨密度降低会引起骨折风险的增加，应当作为术后首要评估因素[30]。术后患者卧床时间、营养状况、和骨质疏松自然进程等诸多因素可能导致骨密度降低。此外，根据前文所述，骨水泥剂量、骨水泥分布情况、椎体高度恢复情况、激素使用情况都应当作为再骨折的重要评估因素。

3.2 预防

骨质疏松持续性进展与再骨折的关系密切，预防上应该着重对骨质疏松的治疗。Tsai 等[31]认为抗骨质疏松药物治疗可以作为再骨折高危患者的预防方案。对于再骨折高危患者，应将抗骨质疏松治疗贯穿始终。

术后早期下地进行功能锻炼可以减少并发症发生，也可以防止骨质疏松进展。Uppin 等[32]认为术后疼痛的立即缓解鼓励了患者的体育活动，之后增加了相邻层面新的压缩性骨折的风险。因此下地活动的强度应受到一定限制，可早期佩戴腰围下地活动。

然而Kurutz 等[33]认为预防性行相邻椎体成形术能够防止再骨折的发生。但理论上预防性成形相邻椎体并不能减少再骨折的发生率。Fan 等[34]回顾分析10 个随机对照试验认为椎体增强不是造成临椎骨折的原因。我们不建议预防性临椎成形术。

3.3 治疗

多数再发骨折患者可通过绝对卧床、药物治疗缓解疼痛，防止骨折进展，再次行椎体成形术治疗亦可达到良好的治疗效果。Huang[35]认为椎体成形术后可快速缓解患者痛苦、改善畸形以及提高生活质量。术后输注唑来膦酸、抗骨质疏松治疗能显著提高骨密度，缓解背部疼痛，减少新骨折的发生，提倡两者联合治疗骨质疏松性骨折。

4 小结

椎体成形术后再骨折的诊断需要影像学资料与临床症状相结合，应当将临床出现的症状作为诊断的必要条件。骨水泥、骨质疏松、体重指数、糖皮质激素的长期使用等因素与再骨折关系密切。其中骨质疏松的持续进展成为再骨折的重要因素，临床在治疗骨质疏松性骨折的同时还要密切关注骨质疏松情况。对于临床症状较轻的患者可以进行保守治疗，唑来膦酸逐渐成为治疗骨质疏松的重要用药。此外中医药在治疗骨质疏松性骨折、再骨折有很大优势。对于症状明显，卧床治疗有严重并发症的患者，应及时行手术治疗。椎体成形术属于微创手术治疗，疗效确切，必须掌握适应手术技巧以避免再骨折的风险。临床上需要综合评估术后再骨折的风险，及时予以干预措施。