武汉市全科医生哀伤辅导认知情况调查与对策研究

高旭东，王震坤，孔婵，王四美

哀伤辅导指通过对丧亲者的哀伤进行评估，并根据其哀伤情况给予相应的干预措施，防止其情绪向严重哀伤演变的工作[1-3]。哀伤辅导的目的是鼓励丧亲者接受亲属离世的事实，坦然地接受失落的现实感，并将情感投注于新的生活中[4-5]。欧美发达国家均已建立了完善的哀伤辅导体系。2008年由于发生汶川地震，哀伤辅导这一理念才被引入国内[6-7]。然而，近年来在国内发展较为缓慢，哀伤辅导的从业人员及专业机构依然十分稀缺。哀伤是人们在失去心爱的人或物后所产生的一种自然的情感反应，是一种痛苦的经历及体验，患者的死亡易导致死者亲属出现躁狂、抑郁等精神心理障碍[8]。已有研究证明医护人员的哀伤辅导可缓解丧亲家属的负面情绪，帮助家属接受和适应丧亲事件[9-11]。由于传统习俗，我国的临终患者多倾向选择在家中，在社区医护人员的照护下走完人生最后一程。全科医生是接触丧亲家属的“第一人”，本该是哀伤辅导工作的先行者与执行人。然而，哀伤辅导在我国起步较晚，许多全科医师并未接受过系统培训，当面对患者死亡时，全科医生往往虽心怀同情，却不知该如何科学、有效地安抚丧亲者的情绪。目前关于社区临终关怀的研究多集中于患者本人，而较少关注丧亲家属群体[12-14]，国内尚无针对全科医生哀伤辅导能力开展的相关调研。本研究将首次分析全科医生对哀伤辅导的认知情况，发现社区哀伤辅导工作中的不足和盲区，以期为完善社区卫生服务工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年10—12月，采用便利抽样法抽取武汉市23家社区卫生服务中心的全科医生为调研对象。纳入标准：（1）在社区卫生服务中心工作的全科医生；（2）在临床工作中接触过丧亲家属；（3）知情并同意参与本次调研。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）基本资料问卷：收集全科医生的人口学资料，包括性别、工作年限、年龄、受教育程度、月收入、婚姻状况、职称、接触丧亲者频率、是否有宗教信仰、是否有丧亲经历、是否接受过相关培训。（2）哀伤辅导技能量表：该量表是张婷[15]于2017年编制，量表由8个条目组成，包含人际沟通能力、哀伤辅导其他能力2个维度，采用4点计分法，计分越高表明全科医生的哀伤辅导能力越强，Cronbach'sα系数为0.851。（3）哀伤辅导态度量表：该量表是张婷[15]于2017年编制，量表由10个条目组成，包含哀伤辅导、角色与专业职责、哀伤辅导培训3个维度，采用Likert 5点计分法，计分越高说明全科医生对开展哀伤辅导工作的态度越积极，Cronbach'sα系数为0.935。条目均分=总得分/条目总数×100%，得分率=总得分/量表满分×100%。该量表得分率的数值分为三档：低水平（＜50%）、中等水平（50%～70%）、高水平（＞70%）。

1.2.2 调查方法 研究团队将问卷发送至各社区卫生服务中心医务科，统一说明问卷填写要求及调查对象的入选标准，征得全科医生同意后，使用网络问卷调查。由专门的工作人员对每份已填写的问卷进行核查，剔除无效问卷。共调查263例全科医生，收集有效问卷241份，有效回收率为91.6%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0进行数据分析，所有数据的录入及分析均有由两人进行核查。计数资料以相对数表示；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；采用Pearson相关分析哀伤辅导技能与态度的相关性；采用多元线性逐步回归分析哀伤辅导技能与态度的影响因素（α入=0.05，α出=0.10）。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况 241例被调查全科医生中，男123例（51.0%），女118例（49.0%）；工作年限1～5年80例（33.1%），6～10年84例（34.9%），≥11年77例（32.0%）；年龄25～34岁94例（39.0%），35～44岁119例（49.4%），45～60岁28例（11.6%）；受教育程度大专及以下49例（20.3%），本科124例（51.4%），硕士及以上8例（3.3%）；月收入＜6 000元53例（22.0%），6 000～9 000元135例（56.0%），＞9 000元53例（22.0%）；未婚135例（56.0%），已婚106例（44.0%）；职称初级62例（25.7%），中级147例（61.0%），副高级及以上32例（13.3%）；接触丧亲者频率较少79例（32.8%），中等95例（39.4%），较多67例（27.8%）；无宗教信仰211例（87.6%），有宗教信仰30例（12.4%）；无丧亲经历129例（53.5%），有丧亲经历112例（46.5%）；未接受过相关培训162例（67.2%），接受过相关培训79例（32.8%）。

2.2 全科医生哀伤辅导技能与态度得分情况 全科医生哀伤辅导技能总分为（19.05±4.76）分，最高分为30分，最低分为9分，得分率为59.5%；哀伤辅导态度总分为（32.70±9.36）分，最高分为45分，最低分为15分，得分率为65.4%（见表1）。

表1 241例全科医生哀伤辅导技能与态度得分情况Table 1 Scores of skills and attitudes of grief counseling of 241 general practitioners

2.3 不同特征全科医生哀伤辅导技能和态度得分比较 不同工作年限、受教育程度、接触丧亲者频率的全科医生哀伤辅导技能得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同工作年限、受教育程度、月收入、接触丧亲频率、是否接受过相关培训的全科医生哀伤辅导态度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较结果显示，工作年限≥11年者哀伤辅导技能和态度得分高于6～10年者；受教育程度本科和硕士及以上者哀伤辅导技能和态度得分高于大专及以下者；接触丧亲者频率中等和较多者哀伤辅导技能得分高于较少者，接触丧亲者频率较多者哀伤辅导态度得分高于较少者（P＜0.05，见表2）。

2.4 全科医生哀伤辅导技能与态度的相关性分析Pearson相关分析结果显示，全科医生的哀伤辅导技能与其哀伤辅导态度呈正相关（r=0.537，P＜0.001），技能和态度各维度之间均呈正相关（P＜0.001，见表3）。

2.5 全科医生哀伤辅导技能和态度影响因素的多元线性逐步回归分析 分别以全科医生的哀伤辅导技能与态度为因变量（赋值：以实际值纳入），将在单因素分析中具有统计学意义的变量作为自变量（连续变量赋值以实际值纳入，分类变量赋值情况见表4）纳入多元线性逐步回归分析。结果表明，全科医生哀伤辅导技能的影响因素包含：角色和专业职责、哀伤辅导培训、接触丧亲者的频率（P＜0.05，见表5）；全科医生哀伤辅导态度的影响因素包含：哀伤辅导其他能力、教育程度、人际沟通能力、工作年限（P＜0.05，见表6）。

3 讨论

3.1 全科医生哀伤辅导现状

3.1.1 全科医生的哀伤辅导技能居于中等偏下水平 结果显示全科医生哀伤辅导态度得分为（19.05±4.76）分，得分率为59.5%，说明全科医生的哀伤辅导技能还有待提升。分析原因如下：（1）缺乏相关系统培训。加拿大、美国、英国等发达国家均已构建了成熟的哀伤辅导培训体系，而我国内地哀伤辅导起步较晚，只有香港、广东、四川等少部分地区开展过相关培训，大部分全科医师并没有接受过专业的哀伤辅导培训[1，16]。（2）接触丧亲的机会相对缺乏。由于部分家庭还是选择将临终患者送往综合医院进行救治，结果显示部分被调查的全科医师在之前的社区工作中接触的死亡病例并不多，缺少和丧亲者接触的经历，因而相关哀伤辅导的技能也较为欠缺。

表2 不同特征全科医生哀伤辅导技能和态度得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of general practitioners' skills and attitudes of grief counseling across different demographics

表2 不同特征全科医生哀伤辅导技能和态度得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of general practitioners' skills and attitudes of grief counseling across different demographics

注：a为t值；与①比较，bP＜0.05；与②比较，cP＜0.05

特征 例数哀伤辅导技能 哀伤辅导态度得分 F（t）值 P值 得分 F（t）值 P值性别 2.774a 0.097 1.580a 0.210男123 19.54±4.31 33.44±9.44女118 18.53±5.16 31.92±9.26工作年限（年） 3.687 0.026 3.785 0.024 1～5 ① 80 19.09±4.94 32.30±9.45 6～10 ② 84 18.06±5.03 31.00±9.58≥11③ 77 20.08±4.06c 34.96±8.68c年龄（岁） 0.018 0.982 0.279 0.756 25～34 94 18.99±4.84 33.26±9.20 35～44 119 19.06±4.69 32.29±9.33 45～60 28 19.18±4.96 32.54±10.28受教育程度 6.568 0.002 34.386 ＜0.001大专及以下① 49 16.96±4.68 24.39±8.26本科② 124 19.35±4.41b 33.65±8.67b硕士及以上③ 8 19.99±5.05b 36.94±7.53b月收入（元） 2.280 0.105 5.071 0.007＜6 000 53 18.11±3.78 30.04±8.72 6 000～9 000 135 19.01±5.10 32.56±9.79＞9 000 53 20.08±4.61 35.72±8.07婚姻状况 2.026a 0.156 0.055a 0.816未婚 135 18.66±4.80 32.82±9.34已婚 106 19.54±4.69 32.54±9.44职称 0.386 0.680 1.923 0.148初级 62 19.11±5.23 32.79±10.15中级 147 18.88±4.77 32.03±9.29副高级及以上 32 19.69±3.75 35.59±7.67接触丧亲者频率 （次/年） 8.855 ＜0.001 5.303 0.006＜5（较少）① 79 17.25±4.55 30.30±10.37 5～10（中等）② 95 19.91±4.81b 32.87±8.74＞10 （较多）③ 67 19.93±4.40b 35.27±8.32b是否有宗教信仰 3.072a 0.081 0.418a 0.518无211 18.84±4.59 32.55±9.46有30 20.47±5.72 33.73±8.76是否有丧亲经历 0.017a 0.895 1.101a 0.295无129 19.01±5.00 33.29±9.44有112 19.09±4.50 32.02±9.27是否接受过相关培训 2.467a 0.118 7.793a 0.006无162 18.71±4.85 31.54±9.33有79 19.73±4.52 35.08±9.02

表3 全科医生哀伤辅导态度和技能相关性分析（r值）Table 3 Correlation analysis between grief counseling skills and grief counseling attitudes among general practitioners

表4 全科医生哀伤辅导态度与技能影响因素的自变量赋值Table 4 Independent variable assignment of influencing factors of skills and attitude of grief counseling of general practitioners

表5 全科医生哀伤辅导技能影响因素的多元线性逐步回归分析Table 5 Influencing factors of grief counseling skills of general practitioners by multiple linear stepwise regression

表6 全科医生哀伤辅导态度影响因素的多元线性逐步回归分析Table 6 Influencing factors of grief counseling attitudes of general practitioners by multiple linear stepwise regression

3.1.2 全科医生的哀伤辅导态度居于中等水平 结果显示全科医生哀伤辅导态度得分为（32.70±9.36）分，得分率为65.4%，居于中等水平，说明全科医生对哀伤辅导工作的态度不够积极。分析原因如下：（1）缺乏哀伤安抚意识。由于全科医生大多没受过哀伤安抚培训，甚至不知晓哀伤安抚这一理念，因而一般将工作重心放在患者身上，而疏忽了丧亲家属这一群体。（2）日常工作繁忙。由于我国全科医生短缺的现状，现有的全科医生日常工作任务较为繁重，往往要兼顾社区患者的诊疗、重点人群的健康管理、健康档案的建立、健康教育等多项工作[14，17]，导致全科医生没有足够时间和精力去关注丧亲家属，故哀伤辅导态度不够积极。

3.2 全科医生哀伤辅导技能和态度的影响因素

3.2.1 全科医生哀伤辅导技能的影响因素 （1）角色和专业职责。角色和专业职责主要包括全科医生对丧亲家属的陪伴与哀伤知识宣教工作的积极性与参与度[15]。本调查表明全科医生的职责和角色感越强，则其哀伤辅导技能越好。这可能是因为职责和角色感强的医生，责任心较强，除了关注临终者的情况，也会关注丧亲者情绪，因而安抚技能较好。（2）哀伤辅导培训。结果显示对哀伤辅导培训接受度越高的全科医生，其哀伤辅导技能也越好。可能是因为对培训持积极态度的全科医生往往在既往社区工作中遭遇了瓶颈，认识到学习专业安抚技能的必要性，故对培训的接受程度更高。（3）接触丧亲者频率。单因素分析结果显示接触丧亲者频率较多及中等者哀伤辅导技能得分明显优于频次较少者，提示在工作中接触丧者频率高，则其哀伤辅导技能好。可能是因为在较多的接触过程中，既认识到了哀伤安抚的重要性，也在工作中积累了一定的哀伤辅导的方法与经验。

3.2.2 全科医生哀伤辅导态度的影响因素 （1）哀伤辅导其他技能。主要包含医生的倾听能力、共情技巧、负性情绪排解能力等[15]。本次调查表明全科医生的哀伤辅导其他技能与其哀伤辅导态度呈正相关，与戴爱平等[17]的研究结果一致。这可能是因为哀伤辅导技能强的全科医生，往往哀伤安抚经验丰富且服务意识较强，所以更愿意积极主动参与丧亲者的安抚工作。（2）教育程度。研究显示教育程度越高的全科医生，其哀伤辅导技能也越好。这可能是因为教育程度越高的全科医生，其接受的课程体系更全面、人文素养更好，因而在日常工作中更注重贯彻人文关怀的理念。（3）人际沟通能力。主要包含医生对临终患者及其家属的沟通技能、对高危丧亲者的识别等[15]。结果显示沟通交流能力越强的全科医生其哀伤辅导态度越积极。可能是因为沟通交流能力好的全科医生，往往能高效地解读丧亲者的情绪和感受，能根据具体的情况选择有效的沟通方式。（4）工作年限。单因素分析结果显示工作年限≥11年者哀伤辅导态度较佳。这可能是由于工作经验较为丰富的医师大多都意识到安抚丧亲家属情绪的必要性，因而对开展相关工作的态度会更为积极。

3.3 管理对策

3.3.1 成立哀伤辅导小组 为在社区卫生服务中凸显人文关怀特色，建议在社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗机构内成立哀伤辅导小组。小组将以国外哀伤辅导的经典理论及医学心理学为指导，应用专业方法改善丧亲者的不良情绪、认知及行为。小组成员应包含院外聘请的哀伤辅导专家、心理咨询师及院内的相关科室的医护人员等。小组的建立将为有志于哀伤辅导的社区医务人员提供一个学习、交流及提高的平台。

3.3.2 构建长效、健全的培训体系 建议构建一套长效、健全的培训体系。在哀伤辅导小组的统筹安排下，首先建立一套科学、完善的培训课程，课程应结合社区卫生服务工作的特点，兼具实用性与针对性。当课程建立后，对机构内的医务人员进行分批培训，重点培训在之前工作中接触丧亲者较少、工作年限10年以内及教育程度较低的全科医生。此外，可在新职工的入职培训及全科医师规范化培训中增加哀伤辅导的模块，鼓励全科医师除了关注基本诊疗工作之外，还要多关注患者家属的心理状况。

3.4 研究局限 本次研究有以下几点不足：（1）考虑到被调查者的可及性和参与性，因而选择采用便利抽样法，因此结果可能存在偏倚，调研结果尚有待进一步研究的验证。（2）样本量相对较小，但鉴于国内目前尚缺乏研究关注全科医生的哀伤辅导工作，本次调研结果可为后续研究提供一定参考。（3）只针对全科医生的哀伤辅导认知情况进行横断面调查，而未实施相关干预。

作者贡献:高旭东负责研究设计与实施、论文撰写；王震坤负责资料收集及统计分析；孔婵、王四美负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。