老年骨质疏松性骨折再发的研究进展

张华果，宋咪，徐月，皮红英

随着我国社会老龄化加剧，骨质疏松及其导致的骨折发生率逐年递增，以老年人居多[1-2]。骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture，OPF）又称脆性骨折，是指骨质疏松患者因骨强度下降，在低创伤或非暴力情况下发生的骨折[3]，其致残率、死亡率较高[4-5]。由于骨质疏松症的症状隐匿性和低诊断率，老年人多以OPF为首发症状和就诊原因[6]，其中以椎体骨折和髋部骨折较为常见和严重。OPF的骨形成与骨痂成熟迟缓易发生骨折延迟愈合甚至不愈合，使得OPF老年患者恢复慢、康复期长[3]。卧床制动及骨折相关治疗使得骨量丢失加剧，加之老年人往往存在多病共存、衰弱、认知功能障碍、高跌倒风险等问题，使得这类人群再骨折的风险明显增大。国内研究显示OPF后1年内再发骨折的发生率可达20%[7-8]。个别研究报道1～5年内再骨折发生率可高达62.6%[9]。再发骨折会造成老年人机体功能和生活质量明显降低，致残率、死亡率增加，已成为阻滞健康老龄化进程的主要问题。本研究旨在对老年骨质疏松性骨折再发的危险因素、风险识别、干预等方面进行综述，以期有效指导临床医护人员制定再发骨折预防方案，以减少再发骨折的发生。

1 老年OPF的分类

OPF多发生在老年人，是骨质疏松最严重的后果，具有高致残率及病死率[10]。骨质疏松症分为原发性和继发性，OPF可根据骨质疏松的性质或发生骨折的部位进行分类。根据骨质疏松的性质，OPF 分为原发性和继发性OPF。其中原发性OPF包括绝经后OPF、老年OPF和特发性OPF。OPF常见部位是脊柱、髋部、桡骨远端等。老年OPF按照发生骨折的部位分类，主要包括桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、椎体骨折和髋部骨折。桡骨远端骨折常见的类型有Colles骨折、Smith骨折等，肱骨近端骨折包括肱骨头，大、小结节及肱骨干骺端骨折[11]。椎体骨折是老年OPF最常见的类型，我国每年约有 1 110 万人患骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）[12]，80 岁以上老年女性 OVF 的发生率高达58.1%[13]。髋部骨折是老年OPF最严重的类型，主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折。近年来，老年髋部骨折发生率呈逐年上升趋势[14]。

2 老年OPF再发骨折的危险因素

影响老年OPF再发骨折的因素众多，包括性别、年龄、体质指数、骨密度、药物因素、跌倒史、脆性骨折史、骨转换生化标志物、心理因素等。瑞典的一项研究调查242 108例平均年龄为（74.0±12.5）岁且发生过OPF的女性，研究结果显示高龄、脊椎骨折是再发骨折的独立危险因素[15]。韩国一项研究表明术后1年内跌倒和独居生活与二次骨折的风险密切相关[14]。一项Meta分析纳入11个国家或地区的22项研究，结果显示女性、骨质疏松症、低视力、痴呆、心脏疾病和呼吸疾病是二次髋部骨折的风险因素[16]。虽然有学者对OPF再发骨折的影响因素进行了探讨，但不同地区、不同人群的研究结果存在差异。如美国对65岁以上老年人的一项调查显示，除了85岁及以上女性外，男性和女性骨折后发生第二次骨折的风险相似，再发骨折风险均随年龄增长而增高[17]；而英国一项研究显示女性的二次髋部骨折风险较男性高，二次髋部骨折的风险不随年龄增长而增加[18]；日本报道65～75岁的老年女性二次髋部骨折相对风险高[19]。可见文献报告研究结果并不一致，提示这些因素与老年OPF再发骨折风险之间的关系还有待进一步探索。

3 老年OPF再发骨折的风险评估工具

3.1 骨密度测量 常用的骨密度测量技术包括双能X线骨密度吸收仪（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）、定量超声（quantitative ultrasound，QUS）、定量CT（quantitative computer tomography，QCT）等。双能X线吸收测定法测量骨密度值（bone mineral density，BMD）在临床上仍作为骨质疏松诊断的金标准，对再发骨折的风险具有重要评估价值[20]。但有研究指出，单纯通过骨密度检测评估骨折发生的风险，其临床意义有限[21]。骨小梁分数（trabecular bone score，TBS）是基于DXA的新型骨微结构定量指标[22]，可与BMD同时测量，直接比较。高分辨外周骨定量CT（high—resolution peripheral quantitative computed tomography，HR-pQCT）是一种三维结构测量评估技术，结合有限元分析法（finite element analysis，FEA）建立骨微观三维结构，可评价骨强度水平及预测骨折风险[23-24]。有研究指出联合高分辨率QCT及高分辨MRI进行FEA有望成为诊断骨质疏松和预测骨折的强有力工具[25]。但也有研究指出其预测骨折的价值尚未得到广泛的研究。

3.2 骨转换标志物（bone turnover markers，BTMs） BTMs是一种临床和临床前评估的重要工具[26]，易于从血液或尿液中提取检测。尽管有广泛的研究基础，但在常规临床实践中用于评估骨折风险和/或监测治疗仍存在不确定性[27]。一些研究报道BTMs对骨折的预测独立于BMD[28-29]，而其他研究没有显示出这种效果[30]。因此，需要更多的研究来更好地评估BTMs在骨折风险预测中的独立作用。国际骨质疏松症基金会推荐I型原胶原N-端前肽（PINP）和血清I型胶原交联C-末端肽（β-CTX）对骨折风险进行评估[31]，但目前在临床中尚未广泛开展。根据国际骨质疏松症基金会和国际临床化学与检验医学联合会的建议，在前瞻性队列研究中使用通用BTMs指标并使其测量标准化，将有助于解决临床应用问题[26]。

3.3 WHO骨折风险评估工具 WHO骨折风险因子（fracture risk assessment tool，FRAX）是临床应用较为广泛的骨折评估工具，用于计算个体未来10年内骨折发生的概率。该工具包含年龄、性别、骨密度、体质指数、既往脆性骨折史、家族骨折史、接受糖皮质激素治疗、吸烟、饮酒、合并其他引起继发性骨质疏松疾病常见骨折影响因素[32]。有研究指出该工具多用于高风险女性群体风险预测，在男性群体中的预测价值缺乏有力的研究证据[33-34]，且存在预测时间跨度较长，对再发骨折的预测不适用的局限性[35-36]。同时有研究指出FRAX系统强调年龄、骨密度等的重要性，却缺乏临床和社区情境中与老年骨折相关性较高的跌倒这一独立危险因素。跌倒在老年人群中普遍存在，因此，该方法可能低估跌倒人群的骨折风险，对于鉴别骨折高危人群准确性有待考量[36]。国内一项研究将年龄、跌倒、骨密度作为独立危险因素并与FRAX工具相比较，分析对OPF的预测诊断价值，结果显示高龄和跌倒对预测OPF发生的准确率高于FRAX工具预测效能，表明在OPF的预测中，应该全面认识高龄、跌倒等各种因素在老年人骨折中的预测作用[37]。

3.4 其他骨折风险评估工具 其他国际上应用较为广泛的骨折风险评估工具有适用于亚洲人的骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）[38]、美国的骨质疏松风险简单评估（the simple calculated osteoporosis risk estimation，SCORE）、加拿大的骨质疏松风险评估工具（the osteoporosis risk assessment instrument，ORAI）、澳大利亚的骨质疏松性骨折风险Garvan nomogram评估法[39]。这些临床风险评估工具有诸多共同的风险变量（如年龄、体质量），但在被研究的患者群体和随访时间、纳入的危险因素及用于测量骨密度的解剖位置上存在较大的异质性[40-41]。

综上，目前预测OPF的工具较多，但存在不足，且普遍用于初发骨折的预测，专门针对再发骨折风险的有效预测工具仍然缺乏。鉴于目前评估工具存在一定局限，应开发有效的工具，或结合骨折风险评估工具与骨密度检查进行综合评估，及早识别老年OPF再发骨折的风险，筛选高风险人群，预防再发骨折的发生。

4 老年OPF再发骨折的干预研究

国内外关于OPF的干预研究多以单一干预措施为主，如MORELL等[42]对OPF患者进行规范的抗骨质疏松药物治疗提高用药依从性，有效预防了再发骨折的发生。弥娟妮等[43]对绝经后OPF患者实施延续性健康教育，降低了再骨折率，且提高了患者的健康知识和行为。高远等[44]通过个人、家庭和社区三方面综合跌倒预防干预措施有效降低了髋部骨折术后对侧再发骨折发生率。国际上推荐骨折联络服务（fracture liaison services，FLS），其核心是多学科综合干预模式[45-46]。我国台湾、华南/华西地区已进行了FLS的初步尝试[47]，但FLS在我国实施存在诸多障碍[48]，且对于再发骨折发生率影响的文献报道结论不一。国内刘春香等[49]对老年髋部脆性骨折患者进行FLS，发现FLS可降低老年髋部脆性骨折患者的衰弱程度，提高患者的骨质疏松确诊率，但是对再次骨折发生率并无影响。刘朝露[50]对OVF患者实施FLS，结果显示能够有效减轻患者的疼痛，提高患者出院后的用药依从性和生活质量，但未降低患者出院后短期的再骨折率。可见，不同地区、人群应用FLS模式，效果有所差异。有研究指出我国FLS模式尚处于起步阶段，未来应积极探索多学科诊疗模式，规范管理角色定位、诊疗过程、随访监管等关键环节，提高其适用性和患者依从性[51]。

5 展望

老年OPF是一个主要的公共卫生问题，二次骨折给患者、家庭带来沉重的疾病负担和一系列社会问题。由于人口老龄化，骨折的发病率不断增加，已成为阻滞健康老龄化进程的主要问题。目前老年OPF再发骨折风险早期识别不足，对再发骨折高风险人群缺乏有针对性的干预，增加了老年OPF治疗和康复难度，产生致残、致死的不良临床结局。鉴于影响老年OPF再发骨折的因素众多，应综合考虑老年人的特征、需求及环境等多方面因素，使用有效的再发骨折风险评估工具识别危险因素及高危人群，准确预测再发骨折风险，指导临床医护人员在多学科诊疗模式的基础上制定针对、适用的再发骨折预防措施，以期提高老年OPF二级预防的精准化和适用性，减少再发骨折的发生，促进健康老龄化。

作者贡献:张华果负责文章的构思与设计、论文的修订；张华果、宋咪、徐月撰写论文；皮红英负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。