餐后低血压及糖尿病对其发病机制和治疗的影响研究进展

周潇滢，孙子林

餐后低血压是餐后2 h内收缩压降低20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，或基础收缩压高于100 mm Hg时降至90 mm Hg以下[1]。1977 年 SEYER-HANSEN[2]报道相关病例，1例帕金森症患者有明显的餐后头晕、视物模糊、复视等，口服100 g葡萄糖溶液后10 min内收缩压从200 mm Hg降至105 mm Hg。现已有研究证明餐后低血压与老年人摔倒、晕厥、心脑血管意外及全因死亡率相关[3]，日益得到人们的重视。餐后低血压在2型糖尿病患者中常见，与2型糖尿病有着共同的发病机制与病理生理变化，包括自主神经病变、胃排空障碍等；同时，一些降糖药物，如阿卡波糖、二甲双胍等，也被证实对餐后血压的下降有缓解作用；因此，充分认识餐后低血压与糖尿病之间的关系与相互影响有助于提高临床对餐后低血压的识别与治疗。本文将结合2型糖尿病的病理生理变化和常用降糖药物对餐后低血压的流行病学、危险因素、发病机制、治疗等方面进行综述，为餐后低血压合并糖尿病的预防及治疗提供参考。

1 餐后低血压的流行病学特点及危险因素

1.1 流行病学特点 流行病学调查目前关注了不同高危人群中餐后低血压患病率情况，尚缺乏全人群的报道。TRAHAIR等[4]研究发现，健康老年人餐后低血压患病率为24%～59%[5]，帕金森症患者为 40%～100%[6]，原发性高血压病患者为18.8%～27%[7]，老年高血压住院患者高达73%，2型糖尿病患者为37%～70%[8]，我国老年糖尿病患者（＞60岁）为69%[9]。总体而言，餐后低血压的高危人群主要包括老年人及合并其他慢性病人群，健康年轻人群的患病率尚不明确。

1.2 危险因素

1.2.1 高龄 多项研究表明，餐后低血压在老年人群中多见，且患病率随着年龄的增长呈升高趋势。ZOU等[5]发现，社区老年男性（＞65岁）餐后低血压患病率为59.3%，其中65～80岁组及高于80岁组患病率分别为54.6%和63.4%。PHAM等[10]发现，平均年龄71岁的33例健康受试者餐后低血压患病率为9.1%，经过6年的时间其患病率上升至18.2%。

1.2.2 合并症 （1）高血压：高血压患者中餐后低血压患病率可高达73%[4]。有研究显示餐后低血压严重程度与餐前血压水平相关，早餐前后尤为明显[11]；加强血压控制可减少餐后血压降低程度[12]。（2）神经系统退行性疾病：一项Meta分析中，神经系统退行性疾病（帕金森病、多系统萎缩、阿尔茨海默病、糖尿病性神经病变）患者餐后低血压患病率为50.9%，是健康对照组的5.23倍，其中糖尿病性神经病变患者患病率为27.5%，是对照组的4.83倍[13]。（3）糖尿病：糖尿病的病理生理改变与餐后低血压的发生机制密切相关，糖尿病患者餐后低血压发病率约40%[14-15]，日本一项研究发现糖尿病患者餐后低血压患病率可高达70%[8]。（4）其他：终末期肾病患者透析过程中进食会出现餐后低血压，伴血容量不足的表现[16]；脆性X染色体综合征[17]、Shy-Drager综合征[18]合并餐后低血压也有个案报道。餐后低血压是否是这些疾病常见的临床表现或合并症需进一步研究。

1.2.3 高碳水化合物饮食 老年人进食低（25 g）、中（65 g）、高（125 g）碳水化合物含量食物时，食用低碳水化合物时餐后血压降低幅度最小、持续时间最短[19]。与脂肪、蛋白质等营养物质相比，摄入碳水化合物后血压降低更早出现〔碳水化合物（18±3.0）min、脂肪（46±11.0）min、蛋白质（33±7.0）min〕，但不会加重餐后血压降低幅度[20]。

1.2.4 多药治疗 同时使用多种口服药的老年患者发生餐后低血压的风险更高。ARONOW等[21]发现，在499例疗养院老人中，心血管类口服药物数量越多，餐后血压降低越多；有摔倒和晕厥病史的老年人，餐后低血压与同时口服3种以上药物有关[22]。其中，心血管药物（血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、地高辛、硝酸酯类药物）及精神疾病药物的使用导致收缩压明显降低，可能与血容量变化相关。

2 发病机制

餐后低血压的发病机制尚未完全阐明，是多种机制相互作用、相互影响的结果，其中和糖尿病的病理变化有许多相同之处，自主神经病变、胃排空加速等在其中起到重要作用。

2.1 自主神经病变 目前认为餐后低血压与自主神经不能代偿进食后内脏血流增加引起的血压下降相关。在健康老年人中，餐后内脏血流增加的同时外周血管阻力、心率及心搏出量同步增加从而维持血压稳定[23]。自主神经病变是糖尿病常见的并发症之一，糖尿病合并餐后低血压患者因心脏自主神经功能障碍而不能代偿。TANAKAYA等[8]发现，病程超过5年的2型糖尿病患者进食标准餐后收缩压降低而心率和交感神经兴奋性无变化，而健康对照餐后血压稳定，同时心率增快、交感神经兴奋性增加。2型糖尿病患者进食标准高脂肪餐后，虽然心脏指数增加，但体循环血管阻力降低、舒张压降低，提示交感神经代偿功能不足[24]。另有研究发现餐后血压降低持续的时间与心脏自主神经病变程度相关：在2型糖尿病合并轻度神经病变患者中，餐后60 min收缩压下降，120 min时可恢复至基线水平，而在重度神经病变患者中餐后120 min血压仍未恢复至正常水平[25]。

LIPSITZ等[26]发现，在老年餐后低血压患者中餐后心率无明显变化，血浆去甲肾上腺素与血压同步降低，而年轻和健康老年受试者餐后心率加快或去甲肾上腺素升高。MITRO等[27]发现，在原发性高血压病合并餐后低血压患者中，餐后去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺水平与健康人相比明显降低且峰值延长至餐后45 min（健康人峰值出现在餐后15 min），同样提示餐后交感神经反应性降低。然而，在糖尿病患者中餐后去甲肾上腺素水平与健康人相比略微降低，但无统计学意义[14]，这可能与样本量较小有关。儿茶酚胺水平在糖尿病合并餐后低血压患者中的变化尚待进一步研究。

2.2 胃排空加速与胃血管反射减弱 胃排空速度决定了营养物质进入小肠内的速度，同时受小肠接受营养物质速率的负反馈调节。老年餐后低血压患者胃排空速度加快[28]，糖尿病患者也表现出胃排空速度加快[29]。JONES等[15]发现，与健康对照相比，新诊断2型糖尿病患者口服葡萄糖耐量试验后血压降低幅度更大，且与胃排空速度相关。

胃扩张受压时可刺激交感神经活性，这种“胃血管反射”在老年人中是迟钝的[30]。胃排空加快时胃扩张程度减轻，减弱交感神经的代偿性兴奋，故胃排空加快引起餐后低血压与自主神经功能障碍有一定的关联。为排除“胃血管反射”的影响，VANIS等[31]在12名健康老年受试者十二指肠内连续输注生理盐水或葡萄糖溶液60 min，其中葡萄糖溶液速率分别为1、2、3 kcal/min；生理盐水和1 kcal/min的葡萄糖溶液对血压无影响，而2 kcal/min和3 kcal/min的葡萄糖溶液鼻饲时血压下降明显，只有3 kcal/min葡萄糖溶液鼻饲时出现了明显的血浆去甲肾上腺素水平增加；引起血压下降的十二指肠葡萄糖负荷阈值高于1 kcal/min和2 kcal/min可引起血压最大幅度的下降。由此可见，胃排空加速，即营养物质进入小肠速度加快，在不考虑胃血管反射作用时仍可导致餐后低血压。

3 临床表现及诊断

餐后低血压可表现为头晕、晕厥、心绞痛、恶心、视物模糊等症状，而多数患者无明显不适，因此易被忽略[32]。然而，餐后低血压却与心脑血管意外及死亡率相关。29个月的随访发现，疗养院老人餐后收缩压降低是新发心血管意外、新发脑卒中及全因死亡的独立危险因素[3]；同时，全因死亡率与血压降低程度呈正相关，在179名疗养院老年人近5年随访中，餐后收缩压降低≤10、11～19、20～39及≥40 mm Hg死亡率分别为89.1‰、116.9‰、144.4‰、156.1‰[33]。因此，高危人群中即使无明显不适主诉，仍需注意是否有餐后低血压。

根据临床症状及血压监测结果可诊断餐后低血压，即餐后出现头晕、晕厥、胸闷、胸痛、视物模糊等不适，伴餐后2 h内收缩压减少20 mm Hg以上，基础收缩压高于100 mm Hg者餐后血压降至90 mm Hg以下也可诊断；同时需注意诊断的个体化，若血压未降至诊断标准但有明显症状者，仍考虑为餐后低血压。餐后血压的最低点一般出现在餐后35～60 min[34]，也可推迟至餐后120 min，因此建议连续动态监测餐前及餐后2 h内的血压变化，必要时完善24 h动态血压检查以明确餐后低血压发生的频率及程度。现有研究使用家庭血压监测的方法诊断餐后低血压[32]，即仅测量餐前及餐后1 h血压。这种血压测量方法具有简便、便宜、患者依从性良好等优势，但存在假阴性可能，目前缺乏此类检测方法敏感度的报道，尚不能代替连续动态血压监测作为诊断标准，但可用于餐后低血压高危人群的初步筛查。

糖尿病是餐后低血压的危险因素之一，研究表明糖尿病合并餐后低血压患者胰岛功能更差，自主神经病变更严重，微血管并发症也更多见[14]，应加强糖尿病患者餐后低血压的筛查，对于病程较长、合并并发症、伴有头晕晕厥等症状的糖尿病患者应警惕餐后低血压的发生。

4 治疗

餐后低血压的治疗可分为非药物治疗及药物治疗，目前尚无明确的最佳治疗方案，需根据患者的一般情况、合并症情况、耐受度等综合制定治疗方案。研究中发现不同降糖药物治疗餐后低血压效果明显，合并糖尿病患者可优先选择。

4.1 非药物治疗

4.1.1 调整饮食结构 少食多餐，减少碳水化合物摄入；使用非营养类增甜剂，如木糖、木糖醇、麦芽糖、麦芽糊精等代替高营养类增甜剂（葡萄糖、果糖、蔗糖等）[35]。餐前饮水：通过餐前增加胃扩张刺激胃血管反射，兴奋交感神经。多系统萎缩患者餐前饮水350 ml可减少收缩压降低约15 mm Hg[36]。适当降低食物温度：健康老年人口服50 ℃葡萄糖溶液300 ml后平均动脉压降低（8.0±1.1） mm Hg，而口服 5 ℃相同溶液后降低（3.9±1.3）mm Hg[37]。

4.1.2 餐后运动 NAIR等[38]发现，健康老年受试者口服200 ml葡萄糖溶液后2 h内每30 min行走30 m，与持续坐位相比，可明显改善餐后收缩压降低。目前有关研究仅限于餐后以受试者习惯的速度行走，加大运动强度及其他运动方式是否能够进一步缓解餐后血压的下降暂不明确。餐后建议以行走为主，若辅以其他运动方式时需遵循个体化原则，选择个人适宜的运动方式及强度，以避免出现不适或运动相关的不良事件。

4.2 药物治疗

4.2.1 降糖药物

4.2.1.1 α-葡萄糖苷酶抑制药 α-葡萄糖苷酶抑制药通过抑制碳水化合物在小肠的吸收和延缓胃排空缓解餐后低血压，在糖尿病患者中应用广泛。ZHANG等[39]在老年糖尿病合并餐后低血压患者中发现，在450 kcal标准餐前口服阿卡波糖100 mg可使餐后30 min收缩压降低幅度减少约10 mm Hg；一项交叉随机对照研究发现，在15例老年2型糖尿病患者中，与安慰剂相比，标准餐前口服阿卡波糖50 mg可减少总体餐后低血压发作频率，同时升高餐后收缩压约15 mm Hg[40]。值得注意的是，目前阿卡波糖被证实仅能缓解餐后血压降低的幅度，而不能完全预防血压降低，这可能与药物作用强度有关，加大药物剂量是否能预防餐后血压的降低需进一步研究，同时需综合考虑药物的降糖作用与不良反应程度，结合多方面因素做出选择。

4.2.1.2 胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂 GLP-1受体激动剂可以通过延缓胃排空控制餐后血糖升高及血压降低。在口服或十二指肠内输注葡萄糖溶液时，外源GLP-1可增快心率并改善血压降低程度[41-42]；仅生活方式控制的糖尿病患者静脉输注艾塞那肽7.5 mg可升高餐后血压[43]；57例肥胖2型糖尿病患者静脉持续输注艾塞那肽时，餐后舒张压、血管阻力及心脏指数明显增加[44]；皮下注射利拉西肽10 μg可改善餐后收缩压降低程度[45]。然而，GLP-1受体激动剂似乎仅对餐后血压有短暂影响，在使用12周利拉鲁肽后餐后血流动力学指标与治疗前相比未见明显变化[44]。通过比较半衰期更长的GLP-1制剂长时间使用前后的餐后血流动力学指标变化可以进一步明确GLP-1受体激动剂是否对血压等指标有着长期的影响。

4.2.1.3 二肽基肽酶-4（DPP-Ⅳ）抑制剂 YONENAGA等[46]在老年女性骨折患者使用DPP-Ⅳ抑制剂治疗餐后低血压，患者口服维格列汀100 mg、2次/d后餐后眩晕缓解且血压未再降低；2016年1例阿尔茨海默病患者接受西格列汀25 mg、1次/d治疗后餐后低血压症状及血压降低程度明显改善[47]。然而，在随机对照研究中DPP-Ⅳ抑制剂治疗效果并不理想[48]，甚至出现餐后血压进一步降低[44，49]。DPP-Ⅳ抑制剂增加循环中GLP-1含量，对胃排空速率也有一定的延缓作用，其是否能改善餐后低血压及其作用机制需进一步明确。

4.2.1.4 二甲双胍 二甲双胍可以抑制小肠内葡萄糖吸收并改善左心房功能[50]。研究发现，在未使用降糖药物的2型糖尿病患者中，十二指肠内给予二甲双胍1 g可改善餐后低血压发生的频率和程度，同时可延缓胃排空速度并增加血浆GLP-1浓度，而对心率未见明显影响[51]。研究组还发现，在血压正常的2型糖尿病患者中，十二指肠内持续输注葡萄糖溶液前予850 mg二甲双胍可使心率增快3～4次/min[49]。不同的结果可能源于样本量较小，二甲双胍是否能在餐后增快心率而改善自主神经代偿功能有待进一步研究。

4.2.2 非降糖药物

4.2.2.1 古尔胶 古尔胶是由半乳糖和甘露糖组成的多聚糖，可延缓胃排空和小肠吸收。在健康受试者和2型糖尿病患者中，餐前口服9 g古尔胶可缓解餐后血压降低程度[52-53]。古尔胶价格便宜，不良反应少，可用于临床，但仍需更多的研究确定最适宜的剂量。

4.2.2.2 奥曲肽 奥曲肽为生长抑素类似物，可抑制肠道血管活性激素的释放，减少内脏血流，从而抑制餐后低血压发生[54]。然而，因其费用较高、不良反应发生率高等原因，较少用于餐后低血压治疗。

4.2.2.3 其他 咖啡因可抑制腺苷的扩血管作用，减少餐后内脏血容量增加，保证外周血容量充足而减少餐后低血压。少量研究发现通过加强高血压患者的血压管理可改善餐后血压降低程度[12]。有关静脉及口服血管升压素的研究较少，研究样本小且无对照组，目前不推荐临床上广泛使用。

4.2.3 调整药物使用 减少利尿剂的使用可缓解餐后低血压严重程度[55]。临床应根据患者病情及合并症情况酌情减少患者口服药物数量，选择对血容量影响小的药物。

综上所述，餐后低血压在老年人群中并不少见，与跌倒、心脑血管意外、全因死亡率等相关，部分可因无症状而被忽略，高危人群（高血压、糖尿病、帕金森病等）应格外警惕。有症状患者应完善动态血压监测明确诊断，无症状患者可在家中自行监测餐前餐后血压，若有异常及时就诊完善进一步检查。餐后低血压的治疗需遵循个体化原则，可通过调整生活方式改善血压降低，必要时增加药物治疗；合并糖尿病的患者在制定降糖方案时可考虑使用改善餐后低血压的降糖药物。

2型糖尿病的一些病理生理变化见于餐后低血压，而这些病理变化在糖尿病前期即可有所表现。目前糖尿病前期人群餐后低血压的患病率是否升高暂不明确，同时糖尿病患者合并餐后低血压的危险因素也需进一步研究；通过明确不同糖代谢异常人群餐后低血压的不同患病率可为进一步的机制探讨提供理论依据。治疗上，通过饮食和运动控制血糖的同时能否改善餐后血压降低的频率和幅度，及不同的降糖药物联合是否能进一步改善餐后血压的降低都需进一步研究。

作者贡献:周潇滢进行文章的构思与设计、文献/资料收集及整理、论文撰写及修订；孙子林进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

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