床旁肺部超声在老年急性呼吸衰竭患者预后评估中的应用

胡欣 朱宏英

(无锡市第五人民医院，江苏 无锡 214000)

急性呼吸衰竭是临床常见呼吸内科疾病，多发于老年群体，起病急骤，常使患者出现呼吸困难、发绀、心血管系统表现等临床症状，对患者生命安全造成严重威胁〔1〕。目前临床治疗该病的主要原则是保持呼吸道通畅、吸氧并给予适宜的肺泡通气，常根据患者具体病情给予相应呼吸支持疗法，部分患者经治疗后可治愈，但仍有部分患者经治疗后死亡，预后较差〔2〕。研究表示，采取安全有效的方式评估老年急性呼吸衰竭患者预后情况至关重要，对降低病死率具有重要意义。以往临床认为呼吸频率及气道闭合压对预测患者预后具有一定价值，但其临床参考阈值尚不统一，较难推广。近年来，随着超声技术不断发展，床旁肺部超声不断被临床广泛应用，既往有研究表示，通过超声监测患者膈肌运动情况对临床预测呼吸衰竭患者预后具有一定价值〔3〕。目前临床对其研究甚少，本研究旨在探讨床旁肺部超声在老年急性呼吸衰竭患者预后评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性分析法，收集2018年1月至2019年1月无锡市第五人民医院收治的99例老年急性呼吸衰竭患者临床资料，所有患者给予床旁肺部超声检查，并根据病情给予相应呼吸支持疗法，均随访1年，根据患者预后将其分为存活组(n=76)及死亡组(n=23)。其中男52例，女47例；年龄60～75岁，平均年龄(68.47±5.28)岁；体重指数(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.13±1.06)kg/m2；平均动脉压34～75 mmHg，平均(51.12±1.26)mmHg；急性生理和慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分10～21分，平均(15.12±3.52)分。纳入标准：①所有患者符合《呼吸内科学》〔4〕中急性呼吸衰竭诊断标准，且经临床表现及实验室检查等确诊；②患者或家属对本次研究资料的采集及阅览知情；③临床资料均完整，且影像学资料清晰；④经口气管进行插管连接呼吸机辅助呼吸。排除标准：①合并严重心、肝、肾等重要脏器病变者；②使用呼吸机前存在细菌感染或体内菌群失调情况；③存在药物过敏史或长期服用抗生素史；④合并恶性肿瘤者；⑤因胸廓畸形或皮下气肿等因素导致患者无法完成肺部超声检查者。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2临床资料收集法 设计临床资料调查问卷，问卷内容包括患者基本信息、基本情况等。①患者基本信息主要包括性别、年龄、BMI等；②基本情况主要包括平均动脉压、机械通气时间、合并基础疾病〔高血压(符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》〔5〕中诊断标准)、糖尿病(符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔6〕中诊断标准)、血脂异常(符合《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》〔7〕中诊断标准)、冠心病(符合《中国心血管病风险评估和管理指南》〔8〕中诊断标准)〕、住院时间、呼吸频次等。③入院时相关评分(APACHEⅡ)〔9〕：该评分由3项组成，包括急性生理学评分(共12个生理参数)、年龄评分与慢性健康评分，理论最后高分值为71分，分值>15分为重症患者。

表1 两组基线资料比较〔n(%)〕

1.3床旁肺部超声检查法 所有患者入院时采用PHILIPS CX50便携式超声诊断仪进行床旁肺部超声检查，探头选择3 MHz，取患者平卧位，以左右腋前线及腋后线作为界限，检查范围包括左手第3、4掌指关节处(上蓝点)；右手掌中心(下蓝点)；膈肌线：右手小指的横线；肩胛下线及脊柱间的区域(后蓝点)，依次探查上述各点区域，仔细记录并对比双侧超声征象。膈肌位移测定法：由同一医师测量患者仰卧位时的膈肌位移，首先整体扫查其膈肌情况，评估图像质量后，将探头置于右侧腋前线及左侧腋中线，将探头指向膈顶，观察肝、脾的运动，采集时间定位20 s，利用二维图像深度固定，聚焦在膈肌位置，进行多切面扫查，取同一幅图像上选择吸气相膈肌运动幅度最大处进行测量，记录膈肌位移及运动时间，双侧膈肌位移多次测量的平均值即为平均膈肌位移。所有影像学图像由2名或以上经验丰富影像学医师进行评价，通过讨论得出最终结论，并对存储的图像进行肺超声评分(LUS)〔10〕，将其分为4个等级，1分：平滑A线或低于2条孤立的B线；2分：存在大量清晰的B线，间距超过7 mm；3分：大量临近或融合的B线；4分：存在动态的支气管充气影组织，超声评分总分为48分。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行χ2检验、t检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)值，AUC值>0.90表示诊断性能较高，0.71～0.90表示有一定的诊断性，0.50～0.70表示诊断性能较差。

2 结 果

2.1两组LUS评分、膈肌位移对比 存活组LUS评分低于死亡组，且右侧膈肌位移、左侧膈肌位移、平均膈肌位移均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组LUS评分、膈肌位移比较

2.2床旁肺部超声检查LUS评分、膈肌位移对老年急性呼吸衰竭患者预后评估价值 绘制ROC曲线结果显示，右侧膈肌位移、左侧膈肌位移、平均膈肌位移的预测价值较好，见表3。

表3 床旁肺部超声检查LUS评分、膈肌位移对老年急性呼吸衰竭患者预后评估价值

3 讨 论

急性呼吸衰竭是临床重症监护室常见疾病之一，具有较高病死率，任何引起肺通气或肺换气功能障碍的因素均可在一定程度上导致呼吸衰竭。该病若得不到及时有效治疗，可能会导致循环系统症状、重要脏器功能障碍等严重并发症。目前临床治疗急性呼吸衰竭的主要手段是使用呼吸机辅助通气，部分患者经治疗后可得到好转，但因老年人常存在严重基础疾病，且身体功能有所减退，故仍存在部分患者治疗无效，预后不佳〔11〕。因此，采取科学有效方式评估老年急性呼吸衰竭患者预后情况十分重要，对提高生存率具有重要意义。

目前临床常使用胸部CT诊断急性呼吸衰竭，虽然具有一定诊断价值，但其需转运患者至影像科，存在一定风险性，特别给危重症且血流动力学不稳定患者带来不便，限制其在临床应用〔12〕。床旁X线胸片虽然不需要对患者进行转运，降低风险，但其灵敏度及特异度较低，诊断效能差。目前临床对于急性呼吸衰竭患者预后的诊断并无金标准，常依靠浅快呼吸指数、最大吸气压等指标对患者撤机进行评估，进而评价预后情况，但呼吸指数目前尚无统一参考阈值，且特异度较低，应用效果不佳〔13，14〕。最大吸气压虽然具有操作简单等优点，但其正常参考值的范围较大，容易受到患者主观因素等影响，导致诊断价值不佳。床旁超声具有方面快捷、无创、重复性高等优点，不仅可避免对患者进行转运，也具有较高的灵敏度及特异度，被临床广泛应用〔15〕。既往研究表示，床旁肺部超声在气胸、胸腔积液及肺间质综合征等疾病诊断及治疗具有重要意义〔16〕。本研究结果提示床旁肺部超声检查膈肌位移对老年急性呼吸衰竭患者预后评估具有一定价值。分析其原因在于，LUS具有较强的肺通气改变体现，可在一定程度上评估急性呼吸衰竭患者病情程度，故在预测预后中具有一定参考价值，但本研究中其预测患者预后价值不佳，分析原因可能与选取样本量等有关。研究表明，导致急性呼吸衰竭患者预后不佳的主要因素是呼吸负荷与呼吸肌做功能力的失衡，膈肌作为主要呼吸肌，在自主呼吸中发挥重要作用，评价膈肌功能进而判断患者预后是一个潜在的办法〔17〕。通过床旁超声评价膈肌功能可提供更加清晰的解剖图像，较好显示膈肌活动方式及能力等信息，故在临床应用中较为广泛〔17，18〕。此外，平均膈肌位移、左侧膈肌位移、右侧膈肌位移是理想的预测临床撤机指标，对临床撤机具有一定指导意义，故其在患者预后中具有重要评估价值。但本研究存在一定局限性，如最佳截断值依据本研究样本量得来，本研究未采集到患者机械通气前的膈肌相关数据，无法进一步判断膈肌是否存在萎缩现象。

综上，床旁肺部超声检查膈肌位移在老年急性呼吸衰竭患者预后评估中具有一定价值，可为临床判断患者预后提供重要指导意义。