心脑血管疾病及其危险因素对老年骨质疏松的影响及干预方案

夏燕 李文 黄贝瑛 辛晓艳 谢丹丹

(海南医学院第一附属医院老年病科，海南 海口 570102)

骨质疏松是一种全身代谢性骨骼疾病，其特征以骨微观结构改变，骨量水平降低，骨脆性增加为主〔1〕。心脑血管类疾病是人类患病率及威胁性较高的疾病之一，其中吸烟、酗酒、高脂血症、高血压及糖尿病等是心脑血管类疾病的独立危险因素〔2〕。由于老年人群往往合并众多基础疾病，同时生理组织发生改变及心脑器官功能出现减退，故该类患者较易发生骨质疏松，严重者发生顽固性疼痛和致命性骨折〔3〕。研究证实，血脂异常、糖尿病、高血压及嗜烟酒等心血管疾病危险因素均与骨质疏松发生相关，且两者发生的生理病理机制也相似〔4〕。临床及时了解老年心脑血管疾病或合并危险因素与骨质疏松之间的相关性，并采取有效健康宣教，对预防和减少骨质疏松等疾病发生具有重要价值。本研究通过探讨心脑血管疾病及其危险因素对老年骨质疏松的影响及对应干预方案，旨在为防治该类疾病提供治疗新思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年12月海南医学院第一附属医院老年病科收治的360例患者进行分析，男167例，女193例，年龄60～78岁，平均年龄(68.86±5.56)岁。纳入标准：患者年龄≥60岁，临床资料完整，对本研究均知晓且签署知情同意书。排除标准：有自身免疫性疾病、风湿性疾病或肝肾功能严重不全者，有卵巢切除及子宫切除病史者，有癌症、畸形性骨炎或运动障碍性疾病者，6个月内有服用对骨代谢有影响的药物者。根据骨密度结果分为骨量正常组(n=150)及骨质疏松组(n=210)。同时将骨质疏松患者分为对照组(n=105)及研究组(n=105)。

1.2研究方法

1.2.1危险因素研究 采集所有患者临床资料，如性别、年龄、糖尿病、高血压、血脂、疾病家族史等，由同一位主管护师负责临床资料和信息录入，并由具有丰富经验的主任护师进行审核和矫正。血脂异常诊断标准〔5〕：三酰甘油(TG)≥2.3 mmol/L，总胆固醇(TC)≥6.2 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.1 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L。冠心病家族史指兄弟姐妹或父母等亲属中患有冠心病。2型糖尿病诊断标准〔6〕：有相关症状，且空腹血糖水平≥7.0 mmol/L，糖耐量试验检测血糖或随机血糖≥11.1 mmol/L，或既往被诊断为糖尿病。高血压诊断标准〔7〕，即两次测定收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，或既往确诊为高血压。冠心病诊断标准〔8〕：有确切的冠心病史或者符合下列任一点即确诊：①伴或不伴有心肌梗死病史或心绞痛，心电图检查示ST段改变；②超声心动图示心内膜运动消失，有矛盾或反常运动，运动幅度低于5 mm；③冠脉CT显示冠脉直径狭窄>50%且直径≥1.5 mm。吸烟史：虽戒烟，但戒烟时间小于半年，吸烟史超过10年；每天吸烟至少5根，持续超过1年。骨质疏松诊断标准〔9〕：利用双能X线吸收法测定骨量，若骨密度值与同性别和同种族人群骨峰值≤1个标准差即认为正常，若两者间相差(1.0～2.5)个标准差则认为骨量水平降低，若>2.5个标准差则认为骨质疏松。生化检测：患者入院后第1天，空腹状态下抽取肘静脉血，测定TG、TC、LDL-C、HDL-C及同型半胱氨酸(Hcy)等指标水平。

1.2.2干预措施 对照组采取常规健康教育：住院期间采取常规床边健康宣教，如疾病发病因素、临床症状、药物服用方法、不良反应、运动指导和饮食指导等。研究组采取多学科健康教育，首先成立多学科健康教育团队，团队成员由老年科和骨科护理人员及营养师共5人组成，明确各成员职责。健康教育前从患者社会、心理和生理等方面评估患者情况，确定健康教育可能存在的问题，并依此制定健康教育目标和方案。健康教育目标：提高患者对骨质疏松知识认知度，增强患者健康信念，养成良好的生活习惯。健康教育实施：①采用“一对一”的床边授课：考虑患者年龄、文化水平和身体情况制定授课计划，内容包括研究目标、流程、疾病诱发因素、临床表现、治疗措施、严重性、日常饮食和运动方案等，内容做到图文并茂，通俗易懂。②健康督导：组员每月第2周和第4周按照前期健康教育及制定的督导提纲对患者健康教育落实进行督导，每次督导时间维持在10 min左右。

1.3观察指标 比较骨质疏松患者干预后骨量水平。比较骨质疏松患者不同干预前后对疾病知识掌握度及疼痛评分。参考文献〔10〕评估患者对骨质疏松知识的认知度，骨质疏松知识问卷(OKT)内容包含危险因素、运动知识和钙相关知识共26题，题目分别为1～11、12～18及19～26题，评分为26分，评分越高即患者对疾病相关知识认知度越高，问卷Cronbachα系数为0.86～0.89。采用McGill疼痛问卷简化版(SF-MPQ)〔11〕对疼痛强度、性质和变化进行评价，内容包括疼痛分级指数(PRI)、现时疼痛程度(PPI)及视觉模拟评分(VAS)，三项内容评分分别为45分、5分及10分。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0软件进行独立样本t检验、χ2检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1单因素分析老年患者发生骨质疏松的心脑血管疾病及危险因素 骨质疏松组性别、冠心病病史、高血压史、LDL-C和Hcy水平与骨量正常组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、饮酒史、吸烟史、脑卒中史、糖尿病史、TC和HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2多因素Logistic回归分析老年患者发生骨质疏松的独立危险因素 女性、冠心病病史、LDL-C、Hcy是老年患者发生骨质疏松的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3干预前后骨质疏松患者骨密度水平比较 干预后，两组骨密度较干预前明显改善，且研究组骨密度水平明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 单因素分析老年患者发生骨质疏松的心脑血管疾病及危险因素

表2 多因素Logistic回归分析冠心病发生的危险因素

2.4干预前后骨质疏松患者OKT评分比较 两组干预前OKT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组干预后OKT评分均明显高于干预前(P<0.05)，研究组患者OKT评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5干预前后骨质疏松患者SF-MPQ评分比较 两组干预后PRI、PPI、VAS评分改善均明显低于干预前(P<0.05)，其中研究组PRI、PPI和VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后骨质疏松患者骨密度水平、OKT评分及SF-MPQ评分比较

3 讨 论

研究发现，氧化应激、糖尿病、高血压和高Hcy等传统心脑血管疾病与骨密度值降低有关〔12〕。本研究结果与张薇等〔13〕研究报道相似。女性患者骨质疏松发生明显高于男性患者，这与雌激素作用有关，雌激素水平足量不仅能促进磷盐和钙盐沉积，保持骨质正常，同时还能抑制破骨细胞功能及骨吸收因子表达，激活骨形成因子，从而避免骨质丢失〔14〕。当随着女性年龄的增大，绝经后患者雌激素水平明显降低，骨量快速丢失，故女性较男性更易发生骨质疏松〔15〕。国外研究报道，老年发生骨质疏松与收缩压高低有明显相关性，可作为预测骨质疏松发生的独立因子〔16〕。一项国外研究纳入12 465例骨折患者，分析数据显示，高血压可显著提高髋部骨折发生率，可能机制为高血压患者尿钙水平明显高于血压正常患者〔17〕。研究证实，吸烟、高脂血症、Hcy及糖尿病等是诱发冠心病的常见危险因素，其中Hcy参与了冠心病的发生和发展〔18,19〕。有文献报道，Hcy水平增加可导致骨量水平降低及骨形成受限，进而引起老年骨质疏松发生，因此Hcy可作为预测骨质疏松的独立危险因素〔20〕。研究发现，冠心病患者病变程度与冠脉钙沉积量有关，冠脉管径越低，钙沉积量越多，提示病变程度越重〔21〕。张玲等〔22〕研究发现，脂代谢异常与骨质疏松的发生有密切相关性，其中LDL-C可能是引发或加重骨质疏松的重要因素，所以临床需注意严密监测骨质疏松患者血脂水平并采取积极治疗。

心脑血管疾病与骨质疏松已成为密切影响老年人群身心健康的主要疾病，除原发危害之外，关节活动长期受限与慢性疼痛均会导致患者产生焦虑和抑郁情绪〔23〕。研究证实，健康宣教作为一种有效且经济的治疗手段，能明显提高骨质疏松患者疾病知识掌握度及减轻疼痛程度〔24〕。传统健康宣教重视疾病知识、饮食指导和运动指导等内容，往往采用口头式或问答式宣教，单向交流及灌输情况多见，双向交流和反馈较少，未能有效形成互动〔25〕。本研究采取多学科健康教育，并与常规健康教育进行比较，提示多学科健康教育能有效提高骨密度量及改善患者疼痛情况，其与张锐〔26〕研究相似。究其原因为①骨质疏松涉及多个学科，如老年病学、妇科及骨科等，故各科室应联合加强患者健康知识教育，以便提高教育效果〔27〕。②根据患者社会、精神、心理和生理等多系统医疗问题，多学科团队合作采取面对面授课，发放通俗易懂宣教手册及实施电话监督有助于增强宣教效果〔28〕。

综上所述，女性、冠心病病史、高血压、LDL-C及Hcy是导致老年患者骨质疏松的主要危险因素。临床采取多学科健康宣教有助于增加患者骨密度水平，提高疾病知识认知度及减轻疼痛情况。但本研究仍有一定局限性，如受到研究时间的影响，且本研究仅选择同一医院某个时间段内的患者，不能有效反映整个群体的特征，可能有偏倚，并对最终结果产生影响，因此希望后续研究能在不同医院开展，并延长研究时间。