整合型医疗服务的双向转诊模式

吴静娜,徐丽宏,曹智鹰,张 瑛

(1.苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院双向转诊办公室,常熟 215500;2.苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院医共体办公室,常熟 215500；3.苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院信息中心,常熟 215500;4.苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院护理部挂职常熟市卫健委医政医管科,常熟 215500)

2018年8月,国务院发布的《深化医改2018下半年重点工作任务》中明确提出建立优质高效的医疗卫生服务体系,研究提出整合型服务体系框架和政策措施，促进预防、治疗、康复服务相结合。2019年，针对区域医共体内双向转诊情况，本院进行广泛调研，围绕双向转诊中心运行情况、信息平台建设、医疗资源下沉等环节工作，通过深入实地走访、座谈交流、成员单位督查工作等形式，全面了解双向转诊工作总体情况，分析探讨医共体模式下双向转诊新举措。

1 双向转诊存在问题

2020年底，区域内就诊率达到90%左右，区域医疗中心成员单位门诊及住院服务量占比显著提高，居民基层就诊率达到70%左右。目前双向转诊存在问题主要有：一是“双向转诊”尚未建立利益分享机制。二是“急慢分治”措施不到位，缺乏技术指导标准。向下转诊缺乏统一、可操作性强的标准，既没有明确转诊、接诊流程，也没有相应健全的管理制度，造成慢性病患者长期占床，急危重症患者住院难。三是基层医疗机构相对分散，规模较小、力量薄弱，日常承担公共卫生任务繁重，缺乏主动提供健康管理服务意识，信息系统碎片化导致医务人员支持率低。四是由于地处长三角地区，上海、苏州等地优质医疗资源丰富，市外转诊率高。

2 医共体模式下双向转诊新举措

2018年常熟市委、市政府下发《关于进一步深化常熟市公立医疗机构综合改革的试点方案》，标志着常熟打造医共体、破题新医改正式拉开帷幕。市一院区域医共体，以一院为核心医院，市五院、辛庄中心卫生院、练塘中心卫生院、滨江院区为区域医疗中心，形成“1+4”模式，医共体内积极明确各级医疗机构功能定位，进一步优化区域医疗资源，依托医共体提高基层医疗机构服务水平和效率，为分级诊疗制度建设奠定基础，增强民众看病就医的可及性与公平性。

2.1 完善工作机制 制定相关制度本院积极制定区域医共体内分级诊疗制度，在医共体内打通双向转诊通道、构建完善预约系统等使得患者在医共体内合理流动。制定《市一院区域医共体双向转诊方案(试行)》《市一院区域医疗共同体内转诊患者优先就诊实施办法》等文件，为推进双向转诊有序开展提供制度保障。积极探讨建立利益共享机制，如医共体内医保总额控制等方法初见成效。

2.2 转诊患者优先措施一是门诊优先。市一院提前10天向区域医共体成员单位开放不少于10%的专家号；每日不少于10%号源向专科医共体家庭医生定向开放。二是住院就诊优先。区域医共体成员单位就诊患者转入市一院，病员服务中心(入院处)可根据情况优先安排住院。三是辅助检查优先。区域医共体成员单位就诊患者需要预约辅助检查，通过双向转诊办公室预约，提前10～30天不等，并且免收检查挂号费，让患者“只跑一次”完成检查。

2.3 资源整合 方便就医一是通过成立影像、心电、病理诊断等资源中心，实现看病就医“基层检查、专家报告、同城互认”。二是交互式远程会诊：支持会诊专家与申请医生、患者间的实时交互式远程会诊；实现患者在病床上就能实时接受专家远程会诊服务。2019年全年医共体完成CT/DR影像远程诊断15199例，成为苏大附院远程影像会诊平台的下级示范单位。

2.4 加强医疗服务能力建设针对核心医院，积极加入上级公立医院医联体和专科联盟，重点提升重大疾病救治能力，积极培育自身优势专科(学科)，制定市域就诊疾病诊疗目录，加强近三年外转率排名前 5 位疾病的临床专科能力建设，逐年提高三四级手术占比，促进医教研综合能力持续提升，降低市外转诊率。针对基层医疗机构，建立医共体帮扶制度，推进基层医疗卫生机构硬件和软件标准化建设，提升急危重症和常见病、多发病的救治能力，设立专项资金鼓励开展健康管理创新和特色专科建设，努力打造 “一院二品”。

3 双向转诊新成效

2019年全年，根据常熟市区域信息平台双向转诊数据统计显示，一院医共体通过各种途径进行双向转诊人数37 848人次，转诊量占总门急诊诊疗次数比例达1.32%，双向转诊工作的开展有效提升民众健康获得感和满意度(表1)。

2019年,市一院专家下基层涉及区域医共体成员单位及14个专科医共体单位，共下派专家144人(其中名医15人)，出诊4 096次，总门诊量57 889次，均次门诊量14.1人/次；手术量261台、教学查房238次，讲座培训等11次。

表1 2019年1至12月市一院医共体双向转诊量(人次)

4 构建双向转诊“闭环”新模式

4.1 以整合型医疗服务为理念整合型医疗健康服务体系[2]，以人为本、以健康为中心为基本理念，实现人、财、物、信息、管理的资源融通；做到同质、分级、贯通、连续的业务协同；健康为先、预防为主的医防整合；构建一个整体、功能分级的一体化机构。开展质量监测指标，对各医院运行状况进行动态监测，每季度向医共体院长办公会汇报。发挥资源集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥技术引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。

4.2 以创新联动机制为动力依托本院技术力量，通过人员、技术、管理、考核、待遇、责任“六下沉”，加强与区域医疗中心的联通。根据区域医疗中心医疗需求，找准短板、重点突破，在每个区域医疗中心建立医疗专家组长制。医疗专家组长由核心医院临床或职能科室负责人担任，负责指导区域医疗中心临床医疗工作。通过定期至区域医疗中心开展护理质控考核、SBAR(标准化医护沟通模式)交接班培训、专科护士培养等方式，提升基层护士临床工作能力。

4.3 以提升健康管理能力为手段一是借助公卫专家对区域医共体开展“驻点式”帮扶和“组团式”支援。二是组建慢病管理专家团队对推进高血压、糖尿病、慢阻肺、儿童哮喘等防治站建设，提升健康管理能力。建立健康管理组长制，定期委派专家到区域医疗中心单位开展业务指导。通过设立慢性病专科专病门诊、专家工作室、开设联合病房等方式，积极推动基层医疗卫生机构“一院二品”特色科室建设。推行“双处方”制度，向就诊患者开具医疗处方和健康处方。目前，本院与虞山街道联合推行“全科+专科”家庭医生签约服务方案，心血管、内分泌专家团队到6个社区轮流坐诊，参与健康管理。

4.4 以构建“闭环”系统为目的一是加强信息系统建设[3]，“闭环”慢病管理系统将各级医疗机构院内系统中的实时数据，通过定时采集的方式从公共卫生平台采集归档，包括慢病患者、医生的网页、APP微信端发生的业务数据，打通慢病患者信息管理系统。慢病管理系统的总体功能框架如图1[4]。

图1 慢病管理系统的总体功能框架

二是慢病管理过程连续性，从患者到院就诊，根据患者户籍地，将区域医共体内患者转入双向转诊中心，双向转诊中心根据出院患者病情诊断，确诊为首发慢性病，病情稳定期将患者转入基层医疗机构，进一步实施慢病管理。慢病患者从入院(急性期)就诊，至出院后(稳定期)健康管理，面对的诊疗团队、健康管理团队始终没变，在区域医疗中心可以享受本院专家团队的诊疗、用药指导。“闭环”系统(图2)的全面推广，力求能够达到降低发病率和死亡率、减少医疗费用、减少住院次数的目的，从而对生命健康进行全程的关照，提高整体健康水平。

图2 双向转诊“闭环”模式结构

三是推进慢病健康管理新模式。根据《常熟市健康市民“531”行动倍增计划慢性阻塞性肺疾病防治建设方案》精神，启动一院医共体框架下COPD(慢阻肺)慢病管理。主要采取措施有：由专科医生进行COPD相关知识培训；社区进行肺功能监测评估、筛查COPD患者；专科医生联合社区对COPD患者进行随访管理；严重患者转诊到市一院诊治。下一步将在滨江院区成立健康促进中心，从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，打造“健康评估、制定个性化体检方案、专人健康跟踪管理”为一体的健康管理服务新模式。