曲美他嗪联合中药对风湿性心脏病患者的治疗作用及对Th17细胞的影响

王慧莹，许 涛，张海平

(唐山市人民医院，河北 唐山 06300)

风湿性心脏病(rheumatic heart disease，RHD)是一种心脏瓣膜炎性水肿与纤维性增生性疾病，随着疾病的进展，心脏瓣膜可发生炎性损伤，引起瓣膜进行性加重性狭窄，左心室、左心房逐渐增大，当代偿功能异常时，可发生心力衰竭(heart failure,HF)，严重威胁患者生命安全[1]。曲美他嗪为改善心肌细胞代谢药物，可有效抗心绞痛，且持续时间较长，对血流动力学影响较小[2]。相关研究显示[3]，中西医结合对改善慢性心脏病患者临床症状具有独特优势，能够有效降低心血管不良事件发生率。我们探讨了曲美他嗪联合中药治疗RHD合并HF的临床疗效及对Th17细胞的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-12—2019-06月唐山市人民医院收治的RHD合并HF患者90例，随机分为观察组和对照组各45例。纳入标准：符合RHD合并HF诊断标准[4]，经相关辅助检查确诊；肝肾功能无异常。排除标准：合并其他原因引起的HF、精神疾病、内分泌疾病、急慢性感染、脑血管疾病、恶性肿瘤等；资料不全病例；妊娠及哺乳期妇女。

观察组中男21例，女24例；年龄35～63岁，平均(54.8±6.1)岁；病程2～10年，平均(5.8±1.3)年；美国纽约心脏病协会(NYHA)分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级14例，Ⅳ级11例。对照组中男22例，女23例；年龄34～65岁，平均(55.2±6.5)岁；病程2～11年，平均(5.9±1.2)年；NYHA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例。2组患者年龄、性别、病程、NYHA分级等一般资料比较差异无统计学意义(t=0.2559,t=0.4121,χ2=0.0445，Z=0.455，P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理学委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

患者入院后均绝对卧床休息，给予吸氧、抗感染、抗心律失常、利尿剂、纠正电解质紊乱、洋地黄等治疗，口服曲美他嗪(北京万生药业，国药准字H20065167)20 mg/次，3次·d-1。观察组在上述治疗基础上口服中药方剂，组方：白术10 g、白芍15 g、茯苓20 g、附子6 g、细辛3 g、桂枝10 g、黄芪30 g、生姜10 g、党参10 g、五味子10 g、甘草6 g，1剂·d-1，水煎分早晚温服。连续治疗3个月进行疗效评价。

1.4 观察指标

治疗前后采用超声心动图(SSI-200型，北京坤泰德医疗科技有限公司)测定左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、左房内径(LADD)、心室收缩末期容量(ESV)、心室舒张末期容量(EDV)。

晨起空腹外周静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附法测定Th17细胞轴相关细胞因子IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平。

显效：呼吸困难、胸闷等症状消失或明显好转，NYHA分级提高2级以上；有效：呼吸困难、胸闷等症状好转，NYHA分级提高1级以上；无效：呼吸困难、胸闷等症状及NYHA分级无改善或加重。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 临床疗效比较

疗程结束后，观察组总有效率为97.78%，对照组为75.56%，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 临床疗效比较 n(%)

2.2 治疗前后心功能比较

治疗前2组患者LVESD、LVEDD、LVEF、LADD、ESV、EDV比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；疗程结束后LVESD、LVEDD、LADD、ESV、EDV低于同组治疗前，LVEF高于同组治疗前(P<0.05)；疗程结束后观察组LVESD、LVEDD、LADD、ESV、EDV低于同期对照组，LVEF高于同期对照组(P<0.05)(表2)。

表2 治疗前后心功能比较

2.3 治疗前后Th17细胞相关细胞因子水平比较

治疗前2组患者IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；疗程结束后IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平低于同组治疗前(P<0.05)；疗程结束后观察组IL-6、IL-17、IL-21、IL-23低于同期对照组(P<0.05)(表3)。

表3 治疗前后Th17细胞相关细胞因子水平比较

3 讨 论

RHD主要累及二尖瓣，导致瓣膜狭窄或合并关闭不全，随着病情的发展，心脏瓣膜炎性病变逐渐加重，心脏功能逐渐减弱，最终引起心力衰竭[5]。

临床以往多给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、抗感染等治疗，但心功能改善并不理想。曲美他嗪为改善心肌细胞代谢药物，可降低血管阻力，增加冠脉及周围循环血流量，有效改善心肌氧供平衡，可抑制游离脂肪酸代谢，使心肌以葡萄糖代谢为主，当冠状动脉病变心肌缺氧时，可提高氧利用度，有效抑制缺氧所致的细胞酸中毒，缓解心肌缺血缺氧症状，有效改善心功能[6]。有研究报道[7]，曲美他嗪作为RHD合并HF的辅助用药，能够很大程度的改善心肌缺血缺氧症状和左心室收缩功能。

祖国医学认为，RHD合并HF属“心悸”、“气喘”、“水肿”等范畴，病位在心，并与肺、肝、脾、肾相关，病机为气血阴阳亏虚，因此治宜以温阳益气、化湿利水为主。本方中附子、桂枝温通经脉、助阳化气，茯苓、白术、黄芪、五味子补气固表、健脾宁心，白芍、细辛、生姜解表散寒、养血调经，党参养心安神，甘草补脾益气、调和诸药。现代药理研究显示[8-9]，黄芪具有增强机体免疫力、利尿、抗应激、抗炎等作用，可增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，改善心肌供血；生姜抗氧化；白芍具有耐缺氧、抗氧化、抗疲劳、扩张冠状动脉等作用；白术具有利尿、扩张血管作用；茯苓增强机体免疫；桂枝具有利尿、强心、扩张血管、镇痛、抗惊厥作用。本研究显示，疗程结束后，观察组总有效率为97.78%，对照组为75.56%，差异有统计学意义(P<0.05)；疗程结束后观察组LVESD、LVEDD、LADD、ESV、EDV低于同期对照组，LVEF高于同期对照组(P<0.05)。提示自拟中药方联合曲美他嗪能够有效提高RHD合并HF患者治疗效果，有效改善心功能。

HF是RHD晚期症状，是导致患者死亡的主要原因，而心脏瓣膜功能障碍和心功能异常是导致心功能不全的主要原因。在RHD合并HF慢性过程中，体内神经体液因子、炎性因子也是导致该症的重要因素[10]。Th17细胞为能够分泌白介素的T细胞亚群，在自身免疫系统疾病和机体防御反应中发挥重要作用[11]。IL-17是Th17细胞的主要效应因子，可刺IL-6、IL-8、IL-21、IL-23等炎性因子产生，介导组织炎症反应[12]。IL-6能够刺激活化B、T细胞增殖，刺激肝细胞合成急性期蛋白，参与炎症反应，促进血细胞发育[13]。IL-21可促进骨髓NK细胞的增殖分化，与抗CD3抗体协同刺激T细胞增殖，与抗CD40抗体协同刺激B细胞增殖[8]。IL-23可刺激T细胞增殖和γ干扰素产生，并诱导记忆性T细胞增殖[14]。研究显示[15]，RHD患者血清和心脏瓣膜中Th17细胞相关细胞因子显著升高，降低它们的表达可有效减轻RHD患者炎症反应，改善心功能。本研究显示，疗程结束后观察组IL-6、IL-17、IL-21、IL-23低于同期对照组(P<0.05)，提示自拟中药方联合曲美他嗪能够有效降低RHD合并HF患者Th17细胞轴细胞因子水平，减轻机体炎症反应。

综上，曲美他嗪联合中药能够有效提高RHD合并HF患者治疗效果，改善心功能，其机制可能与其能够降低Th17细胞轴细胞因子水平，减轻机体炎症反应相关。