中西医结合治疗卡马西平片致Stevens-Johnson综合征1例

李佳慧

(成都中医药大学，四川 成都 610000)

1 病例资料

患者贾海燕，女，44岁，自诉半月前因“腰部红斑水疱”于华西医院皮肤科门就诊，诊断为“带状疱疹”，予盐酸伐昔洛韦、醋酸泼尼松片、卡马西平、盐酸多塞平片治疗。连续口服以上药物治疗半月后，于2020年4月11日不明原因出现下唇糜烂伴口腔水疱，疼痛明显，吞咽困难，伴轻微瘙痒，遂于我院皮肤科门诊就诊。门诊以“药物疹；药毒”收入院。入院症见：患者自发病以来神清神可，全身散在红色斑丘疹，口唇、外阴黏膜糜烂伴灼热感，唇色紫红，口唇干燥，咽喉红肿，吞咽困难，伴轻微瘙痒，余无不适，纳可，烦躁，眠差，小便短赤，大便可。舌绛，苔少，脉数。近期体重未见明显变化。

体格检查：患者入院时体温36.5℃，心率93次/分，呼吸20次/分，血压116/79mmHg。患者口腔黏膜糜烂伴口腔水疱，咽喉水肿，吞咽困难，全身散在红色斑丘疹，外阴黏膜糜烂。

辅助检查：血常规：LYMPH：0.42 109/L，NEUT%：88.8%，LYMPH%：7%，PLT：43×109/L，CRP：39.4mg/L。凝血：TT：14.1sec，FIB：4.35g/L。生化：ALT：41U/L，AST：103U/L，TC：5.82mmol/L，LDL-C：3.59mmol/L。

诊断：西医诊断：重症药疹Stevens-Johnson综合征；中医诊断：药毒-热毒炽盛证。

治疗：考虑为口服卡马西平片所致，予立即停药。一般治疗：皮肤科护理常规，一级护理，持续氧气吸入，心电及血氧饱和度监测，流质饮食，会阴护理，波动式气垫床预防褥疮。局部治疗：康复新液含漱并外敷口唇、会阴部溃疡处。系统治疗：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg冲击治疗3天后改为80mg并逐渐减停，予人血丙种球蛋白中和毒素，静滴头孢呋辛钠预防感染，复方甘草酸苷调节免疫，奥美拉唑钠抑酸护胃，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，葡萄糖酸钙注射液、维生素C注射液改善毛细血管通透性，醋酸钙胶囊补钙。中医方面，结合患者有明确用药史，舌红，苔少，脉数，四诊合参辨证为“热毒炽盛证”，治疗以“清营凉血”为法，处方采用“清营汤加减”，具体药物如下：水牛角30g，生地黄20g，玄参9g，麦冬20g，金银花10g，连翘10g，丹参15g，黄连10g。服药方法：水煎服，每日1剂，共6剂。治疗后，患者精神好转，口腔及外阴溃疡愈合，唇色由殷红转为淡红，全身散在斑丘疹消失，病情好转出院。

2 讨论

卡马西平有抗惊厥、抗癫痫、抗外周神经痛、抗利尿、抗心律失常等作用，应用范围广泛，但其不良反应较多，近年来，已经报道了多例卡马西平导致的严重皮肤不良反应。有研究认为，卡马西平相关性药疹是一种T细胞介导的迟发性超敏反应[1]。李春明等人在对22例使用卡马西平导致药疹的病例进行回顾性研究后发现，22例患者中重症药疹11例，其中以多形红斑型及发疹型最为常见。实验室检查中，以白细胞异常、肝功能异常和血肌酶异常最为常见[2]。夏汝山等人通过对卡马西平致Stevens-Johnson 综合征(SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN)24例的临床特点和治疗分析，得出卡马西平所致SJS/TEN 重症药疹有潜伏期长、临床症状重、病程长的特点，早期给予糖皮质激素或人血丙种球蛋白是临床治愈的关键[3]。研究显示，人白细胞抗原(HLA)-A* 3101等位基因以及人白细胞抗原(HLA)-B* 1502 等位基因与SJS/TEN 皮肤反应之间密切相关。亚洲人群发生SJS/TEN的风险与(HLA)-B* 1502 等位基因的突变存在很大的相关性[4]。目前认为(HLA)-B* 1502 等位基因可作为预测汉族人发生卡马西平重症药疹的基因标记[5]。因此，在开始使用卡马西平治疗之前，应当进行基因筛查[6]。若患者上述等位基因阳性，除非治疗获益明显高于风险，应避免使用此药。

本病相当于中医的“药毒”范畴，中医认为本病总由禀赋不耐，药毒内侵所致。患者有明确的用药史，症见口唇、外阴黏膜糜烂伴灼热感，唇色紫红，口唇干燥，咽喉红肿，四诊合参，辨病当属祖国医学“药毒”范畴。结合舌绛，苔少，脉数，辨证当属“热毒人营”。患者感受药毒，热毒内迫营血，灼伤皮肤血络，故见皮损鲜红、唇色紫红；热扰心神，神志不定，故见烦躁、眠差；热毒伤阴，津液无法上潮于口，故见口渴不欲饮；津液耗伤，膀胱气化无源，故见小便短赤；结合舌绛、苔少、脉数，故辨证为“热毒炽盛证”。方予“清营汤”加减，方中犀角味苦、寒，入心经，清心泻火解毒，凉血消斑，为君；生地黄甘寒，清热凉血，养阴生津，配伍麦冬、玄参，三药合用形成“增液汤”的架构，清热养阴、凉血解毒而为臣；银花、连翘清热解毒，透热转气，清解营分温热之邪外出；丹参与玄参同用凉营血而安神；黄连入心经，泻心火解热毒。以上五药为佐。诸药合用，共奏清营解毒、透热养阴之功。

3 总结

临床医生在使用卡马西平前，应提高警惕，仔细询问患者有无药物过敏，除非有明显证据支持治疗的收益高于治疗的风险的情况下，应尽量避免使用此药。在应用卡马西平前，应当进行HLA-A* 3101、HLA-B* 1502等位基因筛查，在发现等位基因阳性的患者中，避免使用卡马西平，以免诱发严重的药物不良反应。在发生不良反应后，要尽快识别并立即停药。另外，结合临床实践，中西医结合治疗重症药疹在一定程度上可缓解症状、缩短病程，改善预后。