吻合器痔上黏膜环切术术后并发吻合口增生性息肉1例

汪伟

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

0 引言

吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是现阶段我国治疗痔病、直肠前突以及直肠黏膜脱垂的新型手术方式[1]。PPH依据肛垫下移学说理论创立，采用特制吻合器将直肠下端黏膜切除并吻合，从而上提脱垂肛垫，阻断痔区血管血流[2]。该术式主要具有手术时间短、手术创面疼痛较轻、术后切口恢复较快、在院时间短等优点，且疗效肯定[3]。然而，随着临床应用的日益增多，PPH术不足之处亦逐渐凸显出来，伴随较多并发症，其主要体现在原发、继发性吻合口出血，术后肛门坠胀感明显，术后短期内感觉性肛门失禁易发生，亦有下腹部痉挛性疼痛、吻合口感染、排便异常、吻合口狭窄、肛门残留赘皮、痔核脱垂、肛缘水肿、盆腔感染等罕见并发症等[4]。笔者通过回顾我科治疗1例因行PPH术后并发吻合口增生性息肉患者，探讨PPH术后并发吻合口增生性息肉之病因及防治措施。

1 临床资料

叶某，男，42岁，因“肛门坠胀不适6月余”入院。2年前因“混合痔”在当地医院行痔上黏膜环切术，手术过程顺利，术后恢复良好后出院。6月前出现肛门坠胀不适，影响日常生活，自行使用栓剂塞肛、洗剂坐浴(具体药物不详)等，症状未见好转，且上述症状日渐加重，遂于2016年5月6日在某院行电子结肠镜检查示：肛管炎伴多发性息肉。专科检查示：K-C位：肛门外观尚正常；指诊：距肛缘3cm左右触及环状吻合口，吻合口5点处扪及一息肉样隆起，质地软，表面光滑，6点直肠齿线上下静脉丛曲张、充血，直肠未及肿块，指套无血染；肛门镜示：吻合口5点见一直径约0.5cm、高1.0cm息肉样隆起，表面充血，6点直肠齿线上下静脉丛曲张、充血。辅助检查：血常规、凝血常规、小生化中套、免疫组合、大小便常规等结果均未见明显异常。胸部正位片示：双肺未见明显异常。心电图示：窦性心律。

2 治疗方法

入院完善相关检查，排除相关手术禁忌证后，椎管内麻醉，麻醉满意后，患者摆左侧屈膝卧位，常规消毒手术区，铺无菌方巾。术中用肛门镜暴露肛门后见环吻合口息肉样隆起，均予以超声刀切除，修剪创缘，观察切口无活动性出血，予以复方角菜酸酯栓纳肛，以凡士林油纱塞肛引流创面，外敷料加压包扎，术毕，手术顺利，病人安返病房，标本示患者后送病检。术后予以预防感染、止痛、中药洗剂便后熏洗、中药换药等治疗。病理诊断示：(直肠)小片肠黏膜息肉样增生，伴糜烂；另见小块炎性肉芽组织，伴坏死。术后1周，患者一般情况可，无腹痛、腹泻、腹胀，饮食睡眠尚可，排便通畅，小便正常，创面肉芽组织新鲜，顺利出院，门诊随访无复发。

3 探讨

吻合器痔上黏膜环切术，由意大利医学者Longo于1975年基于肛垫理论学说上初次报道并定名的。通过特制的医疗器械(吻合器)将直肠末端黏膜及黏膜下层的组织做环形切除，使痔内静脉丛血液循环及周围淋巴循环畅达，从而逐渐缩小痔核体积以达到治愈目的，进而达到治疗疾病的新方法。其术式的原理主要是通过吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉[5]。其较其他手术方法具有自身的优势，主要体现在手术操作简单、手术耗时短、术后疼痛轻、病人恢复快、短期疗效佳等优点。

即使目前PPH术在国内迅速得到推广应用。但是，其仍存在复发及并发症的可能性，故临床尚需要不断加以总结和完善。该例中PPH术后复发并发增生性直肠息肉，笔者认为其原因主要存在以下几个方面：荷包缝合线位置距肛缘偏高，吻合口若在齿状线上3cm，对肛垫的牵拉、悬吊作用相对便会减弱，痔核束缩不明显。荷包缝合线在部分部位缝合过于表浅，致使吻合钉在钉合组织时过少而易包裹不全，排便时摩擦钛钉而造成出血。术者在做荷包时，某些部位缝合的过深而达至黏膜肌层，造成术后肛门坠胀疼痛不适。吻合口钛钉、缝合线的反复刺激而引发炎症反应，使肛门坠胀不适，亦可影响肛垫的提升；吻合口钛钉、荷包缝合线作为一种异物而长期遗存在肛管内，反复刺激黏膜上皮增生和黏膜下肉芽组织的形成，进而形成息肉样隆起，排便摩擦吻合口，易导致便血。因此，在行PPH术时，当重视荷包缝合线位置要适中，一般在直肠齿状线上3cm-4cm，即吻合口在直肠齿状线上1cm-2cm为宜，缝合深浅以黏膜下层为佳，过浅易出血，过深易致肛周坠胀疼痛不适。术后，嘱患者定期复查，及时发现并去除暴露的钛钉；另外，若吻合口有出血，当尽量选择可吸收的微荞线进行缝扎止血，这样会有效预防其复发及并发症的发生。

临床很多疾病，其治疗原则多在于防重于治，即遵循无临床不适症状时无须处理，有症状者当积极改善症状治疗的防治原则。临床在治疗痔疮时，防治的措施主要在以下几方面：(1)手术前需做好充分的肠道清洁准备，以确保肠道清洁度。(2)术者应规范的操作仪器，且要做到精细，熟练掌握PPH手术每个环节，术中当着重要重视荷包缝合要到位，黏膜吻合要精准，尽量做到无失误。(3)如果术后患者表现排便困难或者肛门坠胀不适，可先予以保守治疗，口服麻仁丸、一清胶囊等通便药，协助通便，复方角菜酸酯栓塞肛改善直肠症状等。(4)术后换药需精细、无污染，定期行肛门指检、镜检，做到早发现，早处理。