急腹症的现场快速伤情诊断及救治体会

唐昌盛

(深圳市松岗人民医院，广东 深圳 518105)

0 引言

急性腹痛是指由腹腔器官病变引起的腹部疼痛，具有发病急、病因复发、病情严重程度差异大的特点，若无法给予及时准确的诊断及积极的治疗，导致不良后果的潜在风险较高。据统计数据显示：成年人中15%-40%出现过急性腹痛，而其中超过20%的急性腹痛需要紧急干预治疗[1-2]。笔者将根据门诊病例患者资料的回顾性分析，对急性腹痛的诊断思路和方法进行总结和分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取我院外科住院部2018年1月至2020年1月门诊收治的300名主诉急性腹痛患者资料进行回顾性研究分析。男性177例、女性123例，患者年龄16-73岁，平均年龄(46.1±10.2)岁。

1.2 检测方法

快速诊断的方法包括：病史查询、疼痛表现观察以及各项辅助检查，包括：血尿常规、生化检测、影像学检测，必要时可采用心电图和腹腔穿刺等。

2 结果

统计显示：研究搜集的300名患者，其中泌尿结石109例、肠痉挛76例、急性阑尾炎70例、胆道系统结石并感染29例、肠梗阻15例、消化道穿孔1例，患者经过对症治疗均取得满意的治疗效果，未发生任何不良事件。

3 讨论

急性腹痛是所有收治患者中一种极为常见的主诉，引发腹痛的原因具有多样性，且考虑到腹痛的危害，能否在短时间内给予准确的诊断，并以此为基础给予相应的治疗处理，是保证患者健康的关键。从既往病例资料的搜集来看，急性腹痛大多具有发病急、变化快和病情重的特点[3]；首先，应详细了解患者的病情和体格检查是快速诊断的重要环节，具体应了解腹痛的程度、部位、性质以及伴随症状等。在现代诊疗水平大幅度提升的背景下，多数医师依赖辅助检查，而忽视了病史和体格检查，这是一种不可取的做法。病史的掌握对于部分急性腹痛的判断有极大的帮助，比如了解女性患者的痛经史和婚育史对于宫外妊娠引起的急性腹痛具有显著的效果[4]。其次，详细的体格检查能够帮助医师早期判断辅助检查无法及时发现的细微病变，比如：研究中有一例消化道穿孔病例，腹透隔下未见游离气体，将患者调整至常规坐位后15min再次透视才得以确诊，因此在急性腹痛的诊断过程中，体格检查同样是不容忽视的一个环节，对于疑似腹腔出血的患者则应该立即进行腹腔穿刺[5-6]；辅助检查，比如CT、B超、X线等在急性腹痛的诊断中同样具有不可替代的价值，在配合病史和体格检查的情况下，能够大幅度提升诊断的准确率，为患者的治疗提供必要的数据支持。以下就是结合既往工作经验和文献资料对急性腹痛的诊断经验进行总结和阐述。

3.1 关于急性腹痛现场快速诊断的思路和基本原则

首先要对患者的疼痛程度进行快速判断，一般情况下划分为致命性腹痛、延误危害性腹痛和一般腹痛三个级别；致命性腹痛的危险程度设定为II级以上，即在短时间内便有危及患者生命安全的可能，临床上也将该类腹痛称之为心血管性腹痛，代表病症为：急性心肌梗死；这一类患者须在第一时间结合病史、临床表现及辅助检查给予处理。关于急性腹痛的诊断原则，须遵循以下几点：(1)第一时间须鉴别患者的急性腹痛是由于腹腔外疾病或外科疾病所引起，外科疾病引起的腹痛病情普遍危急须在进行其他诊断检测的同时，做好急诊手术准备；(2)体格检查和辅助检查均不能被忽视，详细了解患者的病史，必要时须进行多科会诊；(3)判断急性腹痛的性质，在整个干预处理过程中，对患者的病情变化进行持续性的监测[7]；(4)在未明确诊断的情况下，须避免使用强力镇痛剂和麻醉药物。

3.2 门诊急性腹痛的现场判断关键

首先，以患者腹痛发生的部位进行判断，就一般情况而言，除去转移性疼痛和牵涉性疼痛，腹痛最先发生或疼痛感最强烈的部位是病变所在，疼痛的部位和局部脏器之间存在密切的关联，具体总结如下：(1)左上腹，一般须考虑心脏疾病、膈下疾病、脾脏损伤或病变、左胸膜病变、左肺炎、胃穿孔和急性胰腺炎；(2)右上腹，一般情况下须考虑胆石症、急性胆囊炎和胆道蛔虫症、十二指肠溃疡或穿孔、结肠疾病、肾盂肾炎、胸膜炎、肺炎、膈下脓肿等；(3)中上腹，一般情况下须考虑急性阑尾炎、急性心肌梗死、心绞痛、急性胰腺炎等；(4)中腹部，一般情况下须考虑食物中毒、造血器官疾病、糖尿病酮症酸中毒、急性阑尾炎、急性胃肠炎、肠梗阻、肠痉挛等；(5)中下腹，一般情况下须考虑尿潴留、膀胱炎等，女性患者还应考虑宫外孕、痛经、盆腔炎等[8]；(6)右下腹，一般情况下须考虑阑尾炎、输尿管结石和腹股沟嵌顿疝，女性患者还须考虑卵巢滤泡破裂、盆腔炎；(7)左下腹，左下腹痛多数情况下为结肠疾病如乙状结肠、扭转结肠穿孔、结肠憩室炎，胃肠道肿瘤，输尿管结石，输卵管疾病、卵巢疾病；(8)全腹痛需考虑脏器穿孔、急性出血坏死性胰腺炎或脏器破裂出血引起的腹膜炎等。掌握疼痛的性质也能对诊断的效率提供必要的帮助：(1)阵发性疼痛，多发生于脏器中器官阻塞不通，比如急性肠梗阻、胆结石和输尿管结石等疾病；(2)持续性腹痛，多是由于出血和炎症因素所致，比如弥漫性腹膜炎和急性胰腺炎；(3)绞痛，多见于结石疾病，比如：肾结石和胆石症；(4)刀割样疼痛，该类腹痛多是因为胃液和胆汁刺激所致，包括胃穿孔和胆囊穿孔。

需要考虑到的是，某一种疾病不同患者出现的腹痛位置并不固定，比如急性胰腺炎患者，多数见于左上腹和中上腹，少数患者会发生于左下腹和右下腹；因此，在现场快速诊断环节还应通过腹痛的发病机制和性质进行联合诊断：(1)内脏性腹痛，疼痛多为间歇性发生，部位相对弥漫，这种腹痛通常情况下不需要通过外科干预，以溃疡病、胃肠道疾病、阑尾炎居多；(2)躯体性腹痛，该腹痛的发生部位相对固定，存在明显的压痛部位，以刀割样疼痛和绞痛为主，多见于各类急腹症；(3)牵涉性腹痛，也被称之为放射性疼痛，多数情况下是因为内脏性疼痛加剧导致不同部位神经元之间的短路，特征在于腹痛部位不固定，且基本不会出现压痛点，这类疼痛一般以肾绞痛、胆囊结石、胆囊炎、急性心肌梗死等疾病为主。同时，在体格检查环节中，腹痛的发病方式和发病时间等也可作为现场诊断的参考依据：(1)发病方式，若疼痛发生具有显著的突然性且疼痛变化迅速，多见于腹腔内出血、脏器穿孔等疾病，进展缓慢的疼痛则以全身疾病或中轻度内科疾病为主；(2)疼痛持续的时间，若疼痛持续存在，则重点考虑为炎症所致，包括：急性化脓性胆囊炎、急性化脓性阑尾炎[9]。

外科疾病所致的急性腹痛风险性相对较高，结合既往病例资料对常见急腹症的特点进行归纳阐述：(1)急性阑尾炎，该类患者多数情况下会出现极为明显的右下腹固定压痛；(2)急性胰腺炎，发生时间多在进食或饮酒后，具有发病急、变化快、疼痛剧烈难耐，同时疼痛会向两侧的背部放射，部分患者会合并出现腹胀、呕吐等消化道症状；急性出血坏死性胰腺炎在涵盖以上特征的情况下，还会出现血压下降、冷汗和休克；(3)急性胆囊炎，多发生于长期饮食油腻和暴饮暴食的人群，疼痛多发生于中上/右上部，随时间推移疼痛有可能想肩背部放射；(4)急性肠梗阻，患者在急性腹痛的基础上，普遍会出现腹胀、呕吐、肠鸣音亢进等表现；(5)异位妊娠破裂，患者多数为停经妇女，部分患者会出现昏厥[10]。

综上所述，研究得出结论：急性腹痛的病因具有极大的复杂性且潜在风险极高。单纯的辅助检查其价值虽不容忽视，但病史和体格检查同样能够提升诊断准确率和效率，在现代医学水平发展的背景下，在严格遵循急性腹痛诊断原则的基础上，患者普遍能够取得满意的诊治效果。