加速康复外科理念在泌尿外科日间手术应用中的护理进展

黄子丹，甘晚芳，农美蓉

（广西梧州市人民医院，广西 梧州）

0 引言

ERAS理念应用于泌尿外科日间手术的护理管理，主要通过入院前宣教，住院期间规范的整体护理，以及出院后的延伸性护理来实现[1-3]，由于患者住院时间的大幅减少，出院后的护理延伸服务，对医疗质量、护理安全的保障至关重要，若我们医务人员按惯性思维错误地认为，患者出院后不管发生什么事，都与己无关，必将后患无穷！以下对近年相关的护理进展综述如下。

1 院前的护理管理

（1）把健康教育前移，将患者术前的检查、评估安排在入院前完成[4]，如基础病及合并症的治疗与控制。

（2）关注患者的心理状态。

（3）综合评估。患者在入院前就完善相关检查，外科医师及麻醉医师等根据患者的检查结果进行充分评估，深入了解患者能否达到接受日间手术的条件。

2 住院期间的护理规范

（1）术前由专业的日间护理人员（责任护士）对患者进行健康宣教，使患者充分了解ERAS及日间手术模式的意义及需要注意的问题，使患者接受并配合医师手术，并可消除其紧张、焦虑情绪。

（2）ERAS理念认为在术前2 h进水或碳水化合物有利于患者康复，缩短禁饮时间可以增加患者舒适度，减少低血糖等不良反应的发生，可以快速促进胃肠功能恢复。

（3）对日间手术病人实施加速康复护理技术，对传统的住院手术管理模式而言，是一种变革，作为接受这种新事物患者，必然会有许多疑虑，因此，加强医患沟通尤为重要，由于住院时间的大幅减少，医生工作量明显加大，沟通不足也会相应增加，责任护士应该多为患方着想，详细解释病情，并结合患者病种充分、详尽地对患者家属做好每天及整个住院期间的所有诊疗安排预案的解释，并取得患者及家属的充分理解、支持和配合，让患者及家属认同安排其接受日间手术，是为患者切身利益着想，响应国家号召解决患者“看病难、看病贵”的问题，让三甲医院在不增加人员病房医疗设备的同时，提高效率，让更多的患者享受到快捷节省的优质服务。具体通过图谱模型音像示意图等形式向患者及家属有针对性地普及相关疾病的知识，术前准备的目的流程，顺利实施该手术的耗时，患者、家属术前、术中应如何配合，术后预期达到的效果等，让患者在手术前就已经对手术治疗的预案、术中术后可能出现的并发症、危险程度及围术期管理的全过程有个比较清晰全面的了解，以减少或解除患者的恐惧感，主动配合手术治疗。

（4）术中保温。体温的恒定是维持人体各项生理功能的基本前提，低体温是泌尿外科最常见的并发症。以往研究表明，外科手术患者的低体温主要与手术室室温、补液量、失血量和手术时间有关[5]。研究显示，成人静脉输入室温液体1000 mL可使体温降0.25 ℃，大量使用冲洗液可使局部温度降低10 ℃左右[6-7]。研究表明，在手术中静脉每输入1 L环境温度下液体或每输入1个单位（200 mL）4 ℃库血，机体核心温度约降低0.25 ℃。

Frank SM[8]研究了11名人类志愿者。每天静脉注射温（37℃）生理盐水（对照组）和冷（4℃）生理盐水（体温过低），核心温度在冷盐水中降低了1.0+/-0.2℃，血浆肾上腺素增加了68%±120%，而去甲肾上腺素增加了230%±251%。

核心体温降低对机体的凝血功能也会造成严重影响：早前的研究已发现，低温条件下花生四烯酸代谢的脂氧化酶，还氧化酶途径受干扰，导致血小板释放血栓素减少而致血管收缩无力，低温还使蛋白酶C的活性降低而影响血小板聚集和粘附，这些变化均能使初步凝血受到损害，由于低体温使丝氨酸酶的活性减弱，造成凝血因子的级联反应被抑制，因此继发凝血也同时受到影响。

Wolberg AS[9]的研究结果表明，在温和降低温度（33～37 ℃）下观察到的出血主要是由血小板粘附缺陷引起的，与凝血酶活性的改变或血小板活化无关。但是，在低于33 ℃的温度下，血小板功能降低和酶活性降低均可导致凝血病。

Faraday N[10]通过对PAC-1和P-选择素抗体结合的研究发现，在低温条件下，血小板GPIIb-Ⅲa的激活和α颗粒的释放得到增强，体温过低似乎增加了血小板对激活刺激作出反应的能力。

而Martini WZ[11]一项对低温猪模型中凝血酶、纤维蛋白原代谢和凝血功能影响的研究发现，低温使纤维蛋白原的合成减少，而对纤维蛋白原的分解没有影响；低温使凝血酶在初始阶段的产生延迟，但在繁殖阶段则没有变化。

Staikou C[12]对十只新西兰兔进行分级体温降低对抗凝系统：抗凝血酶Ⅲ影响的研究发现，抗凝血酶Ⅲ的活动度（%）从正常体温（T1）到轻度低温（T2）和中度低温（T3），分别为（103.40±12.54）（87.40±13.50）和（82.70±20.78）逐步降低，差异有统计学意义。

Rajagopalan S[13]对麻醉诱导的低温作荟萃分析发现，即使是亚低温（＜1 ℃）也会显著增加失血量约16%（4%～26%），增加输血相对风险约22%（3%～37%）。

（5）纠正低体温护理干预措施：手术室温度一般应调控在与室外温差±5 ℃或设定温度为25 ℃左右为宜，术中麻醉用药在一定程度上会抑制机体自我体温调节功能，人体正常的核心温度（机体核心部分的平均温度）为36.5～37.5 ℃，临床上常将核心温度为34～36 ℃定义为轻度低体温[14]，如果使用常温冲洗液（一般温度低于25 ℃）会进一步降低患者体温。因此手术中护理人员应该及时因应患者核心体温的波动情况使用升温毯缓慢升温，通过传导、对流、辐射等作用做好患者的保暖，术中所有输注液体均应加温至37～38 ℃，以减少术中发生严重低体温所导致的不良后果；另外在经皮肾镜碎石手术中，还要特别注意控制冲洗液的总量、压力及冲洗液的速度，冲洗液的温度应维持在37 ℃左右。且术中应定时监测肛温（可以直观准确地反映机体的核心体温）并记录。只有这样才能够通过前瞻性地护理干预措施，及时消除隐患，降低术后并发症的发生率，促进患者术后的顺利康复。

（6）液体的控制术中输液过多或血容量不足均可引起体内器官损伤，增加并发症，延长住院时间。也有报道[15]表明，术中输液量控制在1500 mL以下，可降低术后并发症的发生和提高患者舒适度。

（7）对于放置引流管的患者，麻醉过后尽早拔除各种引流管，使患者舒适度得到改善。

（8）手术后严密观察病情、评估多模式镇痛效果、尽早进食、早期主动及被动的活动等。

（9）多学科合作：成立由康复医学科、中医科、营养科、伤口护理学组等多学科团队，对日间手术患者术后活动、肠功能恢复、营养状况以及伤口情况进行专业的指导和治疗，促进患者恢复[16]。

（10）术后多模式镇痛：根据WHO十级疼痛评分法，适时对患者进行个性化疼痛干预，以增加舒适感，有利于患者的饮食及活动，促进日间手术患者的安全出院。

3 术后宣教

通过宣教，提高了患者对自身疾病的发生、发展及治疗过程的深入了解，使患者术后的依从性得到强化，在术后康复过程中针对出血等可能发生的风险，加强了防范意识。

4 坚持医护一体化查房，重视出院指导

麻醉医师和手术医师共同进行综合评估，患者达到出院标准后，由日间专门负责护士向患者告知回家期间注意事项，给患者及家属发放宣传资料，与患者或家属建立《泌日间手术医护微信群》，内容有：提供给患者日间手术中心联系电话，特别是出院后容易发生并发症的可能情况及防范措施，对不同的患者采取具有针对性的指导。加强患者术后依从性、疾病重视性、护理全面性等多方面知识的宣教。

5 出院后的延续护理

日间手术患者出院并不意味着日间手术医疗护理的终止，患者出院后仍需要在家继续休养康复。患者及家属难免会遇到不会处理的健康问题，所以，对出院后的延续性护理需求较高。有效的随访对控制并发症、提高患者舒适度及生活质量和满意度都有一定的作用。为促进患者的生活能力和社会工作能力快速恢复，保障患者安全，对接受泌尿外科日间手术 的患者，应该制定个性化的出院随访计划，通过电话回访沟通，微信平台，门诊预约复诊等方式，定期跟踪回访患者的恢复情况；此外，还应充分利用、依托国家新近推出的良好政策：三级医院与社区卫生服务中心、卫生院建立的医联体、医共体的“双向转诊”制度，与基层医疗卫生机构的医务人员对日间手术出院的患者做好详尽、个体化的交接，以方便患者的就近咨询、复诊，以及术后伤口的观察和换药，使患者在出院后、在家中也能得到连续专业优质便捷的护理康复服务，通过建立责任护士直接分管参与围术期管理制度，每天通过微信平台、电话与基层医务人员、日间手术出院患者进行沟通回访，可以在提高工作效率的同时，最大限度地保障日间手术患者快速顺利的康复，有效地降低日间手术患者因术后管理不周而可能导致的医疗纠纷风险。

6 小结

近年来，虽然日间手术在全国得到大力推广，但我们应该清醒的认识到，日间手术仍处于初期探索发展阶段，作为一种全新的住院患者管理模式，由于工作量的相应增加，留院时间的大幅减少，出院后往往难以继续为患者提供一整套整体、有针对性的、全程无缝隙衔接的全程优质护理服务，尤其对于同样是新生事物、尚未成熟的医联体而言，日间手术出院后的患者，向基层社区医疗卫生服务站的双向转诊往往难以实现，因此就直接影响了这些患者出院后护理延伸服务的可及性，林夏等[17]也认为：我国开展的时间还是较短，而且对出院后患者延伸服务不完善，从而会导致患者存在安全隐患。

随着国内泌尿外科日间手术的发展，列入泌尿外科日间手术的病种不断增多。如杨登科等[18]等指出对于部分选择性的上尿路结石，采用局麻下PCNL日间手术，可以缩短住院时间、减少住院费用，且并不增加手术风险，能达到快速康复的目的；黄海鹏等[19]在采用ERAS理念行HLL-FU日间手术模式治疗肾结石清石率高，手术创伤小，手术时间短，胃肠功能恢复快，治疗费用少，术后并发症发生率低，患者满意度高；卢宇超等[20]指出肾结石或输尿管结石患者行PCNL日间手术模式安全，有效。

临床实践进一步证实，将加速康复外科护理理念融入到泌尿外科日间手术护理管理模式中，患方缩短了住院时间，减少了医疗费用支出，把术后康复带回家中，只要充分利用、依托三级医院与社区卫生服务中心、卫生院建立的医联体、医共体的“双向转诊”政策，就能在杜绝术后并发症的同时，更加有利于患者的康复和家人的照顾；就能在最大限度地满足患者，期望获得三级医院优质服务的同时，由于日间手术之开展，而带来的专科护理时间大幅减少之矛盾，填补医院与家庭之间本应无缝衔接的护理空白，具有一定的社会效益，值得临床大力推广。