张晓云教授运用普济消毒饮加减治疗急乳蛾临床经验

张立，张晓云

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

0 引言

张晓云教授，四川省十大名中医，第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省学术和技术带头人，四川省中医院主任医师，从事中医急诊临床、教学和科研工作40余年，中医理论深厚，治学严谨，对多种内科疾病的诊治具有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，得其悉心指导，在跟师学习中受益匪浅，现将其运用普济消毒饮加减治疗急乳蛾临床经验总结如下。

急乳蛾为风热邪毒侵袭，首先犯肺，而咽喉首当其冲，邪毒搏结于喉核，以致脉络受阻，肌膜受灼，喉核红肿疼痛，甚至溃破成脓。现代医学属于“急性化脓性扁桃体炎”范畴，是腭扁桃体的急性化脓性炎症，常由乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌及病毒等感染引起[1]，该病以儿童及青壮年多发，常因受凉、劳累、身体抵抗力降低、毒害气体刺激诱发，春秋两季气温变化时多发。临床以咽部剧痛，不敢吞咽，喉核红肿，表面或有黄白色点状、片状腐物，反复的高热为主要症状，若治疗不及时，部分患者可诱发扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、急性中耳炎等并发症，甚至继发风湿性心脏病、急性肾炎等全身免疫性疾病。由于多为细菌感染，以乙型溶血性链球菌为主，西医治疗上常以抗生素治疗，但随着抗生素的不合理运用，导致耐药菌层出不穷，使得抗生素的临床疗效下降，副作用也越发明显如胃肠道反应、血液系统的影响等。若抗生素疗效不佳，患者高热不退时，西医常用糖皮质激素控制体温，但激素有降低人体的免疫力等副作用。若反复发作转变成慢性扁桃体炎，西医则主张手术摘除扁桃体[2]。而中医中药可发挥其独特的优势，安全可靠，疗效佳，可明显缩短病程。

1 张晓云教授对急乳蛾的认识

多数医家认为乳蛾的发病是由于四时气候的影响，风热邪毒外袭，引动肺经之火，内外邪热搏结，上灼于咽喉所致[3]。张子和的《儒门事亲》述“热气上行，搏结于喉之两旁，近外肿作，以其形似，是谓乳蛾”，指出热毒之邪蕴结于喉核是乳蛾的主要病因。又《疮科心得集》曰“夫风温客热，首先犯肺，化火循经上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾”，故感受风热外邪，循口鼻入侵肺系，热邪炎上，循经上犯咽喉，正邪相搏，闭阻经络，气机运行不畅，邪郁化火成毒，蕴结喉核，热毒炽盛，腐灼肌肉而成脓，故见咽喉肿痛，发热，甚则喉核溃烂化脓。根据《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》：“喉咽者，脾胃之候，气所上下。脾胃有热，热气上冲，则喉咽肿痛。夫生肿痛者，皆挟热则为之。若风毒结于喉间，其热盛则肿塞不同，而水浆不入，便能杀人。脏气微热，其气冲喉，亦能肿痛，但不过重也[4]。”有医家认为内因多为饮食不节，过食肥甘厚味，胃火炽盛，火为阳邪，其性趋上，胃火上炎，熏灼喉核，化为火毒，可见咽喉肿胀疼痛，吞咽不利。张晓云教授认为，乳蛾的病理因素为热毒，咽喉为肺胃之门户，风热外邪入侵，咽喉首当其冲，热邪结聚，熏灼咽喉，可见喉核红肿热痛，或脾胃积热，火热上炎，又复外感风热之邪，内外邪热搏结，上灼于咽喉，蕴结喉核而为病。急乳蛾为火热毒邪聚于咽喉而成，病位于咽喉，属于上焦，因其常有咳嗽、脉浮数、舌红、苔黄等外感风热表证，又可见高热炽盛，咽喉红肿疼痛，喉核溃烂化脓，口干口臭、大便燥结等里热炽盛之症，故病机为风热外袭、热毒壅盛，故治法为外疏风热、内清热毒。普济消毒饮是李东垣治疗“大头瘟”主方，其功效为疏散风邪，清热解毒。虽原方主治是大头瘟，但“大头瘟”与“急乳蛾”二者病位均在上焦，为风热外袭，攻于头面，邪热蕴结，腐灼肌肉，经络受阻，气血运行不畅，故见头面或咽喉肿胀疼痛、恶寒发热，脉浮等风热表证；又可见热毒之邪壅盛，灼伤津液，故见舌燥口渴，大便燥结等里热之征。其病机均为风热毒邪蕴结上焦，故用普济消毒饮治疗急乳蛾，属“异病同治”之法。方中黄芩、黄连其性苦寒，善清上焦火热，祛上焦头面热毒之邪为君；连翘、薄荷解表透邪，疏散头面风热之邪为臣；牛蒡子、马勃解毒消肿利咽，板蓝根清热凉血消肿，善治“天行热毒”，桔梗开宣肺气，清利咽喉，僵蚕祛风止痛，玄参滋阴降火，陈皮理气宣肺，散邪热郁结，生甘草清热解毒，调和诸药共为佐药；又恐黄芩、黄连、连翘苦寒清热之品，因其性降，易冰伏气机，病有所遗，故再以升、柴举之，不使其速下，并引诸药上行直达头面，使郁火得以透发，功兼佐使之用。诸药配伍，共收清热解毒，疏风散邪之功效。

2 病案举例

张某，女，22岁，未婚。2020年5月20日初诊。因“咽喉肿痛4天”就诊，患者4天前因淋雨受凉后出现咽喉疼痛，发热，微恶风寒，无咳嗽咳痰，无汗出，自测体温38.0℃，于社区医院查血常规示：白细胞11.4×109 / L，中性粒细胞比85%。查体：咽部黏膜充血(＋＋)，双侧扁桃体度II肿大，有3个小米粒大小脓点。诊断为急性化脓性扁桃体炎，予阿莫西林口服抗感染治疗无明显改善，咽痛加重，疼痛不能进食，体温升高，最高体温39.5℃。现症见：咽喉灼热疼痛，剧痛不能饮食，口腔内有猩臭分泌物，发热汗出，咽干口苦，口渴喜冷饮，纳眠差，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉浮数。查体：咽部黏膜充血(＋＋＋)，双侧扁桃体Ⅲ度大，表面布满米粒大小脓点，体温39.2℃，血常规示：白细胞14.6×109/L中性粒细胞92%。中医诊断：急乳蛾(风热外袭、热毒壅盛证)。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎，治法：外疏风热、内清热毒，治以普济消毒饮加减。处方：金银花30g 连翘30g 黄芩30g 黄连15g玄参30g 牛蒡子20g 板蓝根30g 桔梗30g 马勃15g 僵蚕15g 白芷15g 天花粉30g 薄荷15g 陈皮15g甘草10g 柴胡15g 升麻15g 3剂，一日1剂，水煎服，一日三次，每次100mL，清淡饮食，忌食辛辣香等刺激性食物，保持大便通畅。2020年5月23日复诊，症见：咽痛较前减轻，稍感咽干，无口苦，无发热恶寒，感腹胀不适，食欲欠佳，小便偏黄，大便通畅，舌质红，苔薄黄，脉浮数。查体：咽部黏膜充血(＋＋)，双侧扁桃体II度大，表面无脓苔。现患者热毒邪气已减，恐苦寒伤阳，损伤脾胃功能，调整原方剂量，去金银花、黄连，加薏苡仁。处方：黄芩20g 连翘20g 板蓝根20g玄参20g 牛蒡子15g 桔梗30g 陈皮15g 马勃15g 僵蚕15g 白芷10g 天花粉20g 薄荷15g 甘草10g 柴胡15g 升麻15g 薏苡仁30g 再服3剂后患者痊愈。

按语：急乳蛾基本病理基础为火热邪毒壅于咽喉，多由风热外袭、或脾胃积热，复外感风热之邪，内外邪热搏结，热毒蕴结于喉而成，一般中医治疗常以清热解毒、消肿散结为主，常用清咽利膈汤等方剂。然单用清热解毒之品苦寒清泻，直折其热，易寒阻气机，伏火难免抑遏不升，邪郁不得发，易使病情加重，不如同时使用辛温透散之品给邪以岀路，张晓云教授运用普济消毒饮取“火郁发之”之意，故清热药中配以升散之品柴胡、升麻、桔梗，以使寒凉不致邪冰伏，升散而不助火旺。临床加减变化，若热毒炽盛，高热，咽喉剧痛，加金银花，重用板蓝根、连翘；若热毒煎灼津液，口干口渴甚，加石膏，玄参，天花粉等清热生津之品；若喉核脓多，可予白芷，皂角刺等透脓消痈之属；若热毒壅盛，阻遏气机，腑气不通，加大黄(后下)、枳实通腑泄热；若邪热蕴肺，肺气失宣，见咳嗽，无汗或少汗，可予麻黄绒、杏仁开宣肺气。

3 总结

急乳蛾因感受外来风热之邪，首先犯肺，循经上攻咽喉，结于喉核，热毒壅结，阻滞气血，灼腐肌膜，致喉核红肿疼痛，或饮食不洁，脾胃积热，又外感风热之邪，内外邪热搏结于咽喉，蕴结喉核而为病。其基本病机为“风热外袭、热毒壅盛”，故以普济消毒饮加减外疏风热、内清热毒，现代药理学研究表明清热类中药具有明显的消炎和退热作用[5]。现代医学认为普济消毒饮煎剂可有效对抗白色葡萄球菌、金色葡萄球菌等[6]，临床研究也证眀，普济消毒饮能够显著改善急性化脓性扁桃体炎患者的症状和体征[7]。西医主要以抗感染、抗病毒、消肿止痛、退热等对症治疗为主，有副作用大，抗生素耐药等风险，且往往疗效欠佳，又常易反复发作。张教授认为普济消毒饮加减治疗急性化脓性扁桃体炎具有安全，疗效好，见效快，可减少西药的运用从而减少其毒副作用及抗生素耐药，且可改善个体体质，增强免疫力，不易复发的优点，值得临床推广。