超声刀联合内窥镜在假体隆乳术中的干预体会

王建洲，唐安，屈超

（南京医科大学友谊整形外科医院，江苏 南京 210029）

0 引言

超声刀近年来被广泛应用于外科手术领域，特别是其所具有的止血与切割于一体的优势使得术野更加清晰、便于手术操作，在泌尿外科、肝胆外科、普外科和胸外科的手术中得到了有效的应用[1-2]。随着超声刀应用在其他领域的不断深入研究，整形美容行业也应用超声刀进行手术治疗。假体隆乳术是目前最为常见的临床整形美容手术之一，国际整形美容协会ISAPS 统计显示：全世界每年接受假体植入隆乳术的女性超过了140 万。假体隆乳术一般采用经腋窝切口入路，传统手术方式剥离假体腔隙只能在盲视下操作，缺点是不能精确剥离范围、无法控制手术的出血、更无法完成双平面[3-4]。采用内窥镜辅助进行手术操作，可以达到可视化，而联合超声刀的使用能精准地剥离假体腔隙，控制手术出血，能够完全实现双平面技术，减轻术后疼痛，并且能明显减少术后出现假体移位及包膜挛缩等术后并发症的发生率。我院在国际上率先采用了这一先进技术，并获得理想的手术效果和较高的患者满意度，我们现将手术护理经验总结如下。

1 临床资料

经本院伦理委员会批准，选取了我院2019 年8 月至2020 年5 月在超声刀联合内窥镜下行假体隆乳术的患者60 例，患者自愿参与，全部为女性，并签署了知情同意，年龄21～48 岁，平均28.8 岁，体重47～68 kg，平均55.7 kg，其中，未哺乳44 例（73.3%），哺乳后16 例（26.7%）。5 例（8.3%）曾接受过乳腺腺瘤切除、自体脂肪注射移植隆乳、乳头内陷矫正等乳房手术，其余患者均为初次乳房手术。所有病例术前均进行血常规、心电图、胸片、血生化、免疫等术前常规检查，无明显手术禁忌。隆乳假体均为美国曼托假体，由术者在术前进行假体选择及术前设计。

2 方法

手术均在气管插管静脉复合全麻下进行，患者取平卧位，双上肢外展90°。腋窝切口及胸大肌后各注入含1/20 万肾上腺素肿胀液80～100 mL。沿腋窝切口设计线切开皮肤、皮下组织进入胸大肌后间隙，以U 型内窥镜拉钩牵拉胸大肌，切口内置入10 mm/30°内窥镜，在内窥镜辅助下，超声刀剥离胸大肌至术前设计范围，剥离同时止血。S 拉钩牵拉切口，植入硅凝胶乳房假体并确定解剖形假体方向，放置引流管，分层关闭切口并在乳房上极弹性加压包扎。常规留置负压引流3～5 d 直至每日每侧引流量少于20 mL。

3 术前准备

3.1 术前访视

在手术进行前，护理人员对患者进行术前访视，护理人员对患者的身体状况进行常规检查如B 超、胸片、血液、心电图等，并做好术前沟通工作，就假体的品牌及尺寸、大小一一进行沟通，与患者达成一致，以保证患者身体的各项指标满足手术的要求，保障手术的顺利。此外，假体隆乳术属于美容手术，通常患者对手术效果的期望值很高，希望通过手术达到非常完美的胸部曲线。但同时该类患者由于长期乳房过小的苦恼，存在一定的自卑心理。通常术前由于担心术后会出现包膜挛缩、疼痛、双侧不对称甚至感染、血肿以及麻醉意外等并发症，所以精神较为紧张，心理压力特别明显，做好手术前的心理护理，加强与患者之间的沟通，介绍相关手术的成功率，并向患者介绍超声刀手术的优势，以增强患者对手术的信心。评估患者既往的病史，如麻醉、手术史、身体状况，能否耐受手术。

3.2 手术间及器械物品的准备

该类手术需要较多手术设备，且假体植入的手术无菌级别要求高。因此需选择空间相对较大的万级层流手术间，对参观手术人数要严格限制，并减少人员走动，所有的手术器械需进行严格消毒。我院使用的内窥镜为WOLF552510X 型，超声刀为强生GEN11CN V1 型，内镜、摄像头及光纤术前环氧乙烷消毒，提前1 d 检测内窥镜、超声刀在消毒有效期且处于备用状态，并详细检查消毒器械标识。内窥镜手术需要的特殊器械如超声刀及内窥镜专用拉钩等，术前完成准备和消毒。对各项设备是否能够正常运行进行检查，防止因设备故障影响手术的进行。这不仅有利于手术的顺利开展，还有助于患者的恢复。

4 术中护理配合

4.1 巡回护士配合

4.1.1 建立静脉通道以及急救的配合

首先要开放通畅的静脉通道，以便术中给药及补血、给液。即使采用了内窥镜可视化的技术，依然有可能出现大的血管断裂及大量出血的可能，只有通畅的静脉通路，才能给可能出现的出血或快速补液创造良好的条件。另外，在内窥镜辅助下，于胸壁表面剥离腔隙时，曾经发生穿破肋间肌出现气胸的情况，则需要紧急处理气胸及修补胸壁切口等处理，要随时做好准备配合手术医生及麻醉医生进行急救。术中仪器设备的连接：内窥镜系统属于精密仪器设备，不能高温消毒，需要经过环氧乙烷消毒，并且数据线需要外套无菌保护套，因此连接过程要谨慎小心，操作轻柔，以免出现保护套破裂污染等情况。对患者的身体状况进行实时观察和检测，及时与主刀医师沟通，确保手术的顺利进行。此外，护理人员还应该具备器械设备突发情况和患者紧急情况的应对和处理能力。

4.1.2 手术体位

内窥镜隆乳术的标准体位为平卧位，双上肢外展，为了防止上肢过度外展牵拉臂丛神经，通常上肢外展限制在90°以内，以不影响术者操作为限。为了观察假体植入后的效果，有时术中需采用半卧位，所以对患者要有良好可靠的固定，以免改变体位时滑落。

4.2 器械护士配合

4.2.1 强化无菌观念，严格无菌操作

假体隆乳术是一种涉及植入体的手术，不仅感染的机会增加，且一旦出现感染，则保守治疗无效，只能手术取出假体，后果非常严重。因此，器械护士在术中需要严格遵守无菌操作原则，并对其他参加手术人员进行监督,防止术区出现污染。

4.2.2 超声刀使用

严格按照超声刀操作步骤先连接刀头、刀柄和主机，然后开机张开钳口自检，安装时特别要注意：（1）非利手垂直握住手柄，将刀头竖直向下对准手柄金属环套住，使二者处于一条直线；（2）顺时针旋转杆身；（3）握住手柄，顺时针旋转扭力扳手，直到听到两声“咔嗒”声。术中护理人员需要注意：①为了防止超声刀刀头堵塞，每使用10～15 min 我们会将超声刀的刀头浸入到生理盐水中，同时需要按住max 或者是min 键，并且作轻轻地抖动，以便于将刀头里的血块、组织等能够冲洗出来，必要时我们还可以用小针头剔除附在刀头里的一些血块及组织等；②我们在运用超声刀的过程中，严禁将器械倒持，避免刀头的正常振动因逆流的血液而产生不良影响。③超声刀在手术过程中临时停用的时候，须将主机模式设置成待机的模式，超声刀如果长时间的连续使用会对刀头造成一定的损伤，所以我们在对超声刀的连续使用时间必须要控制在7 s 以内，避免长时间的使用而影响超声刀的使用寿命。

4.2.3 假体的处理

乳房假体是高值耗材，价格较高，术中拿取、传递假体时，要小心谨慎且稳妥可靠，避免出现假体污染甚至滑落的情况。与手术医生一同仔细核对假体包装及假体底面的型号和序列号是否一致。

4.2.4 术区的包扎固定

手术结束时，需在乳房上极和下极分别进行加压固定，以防止假体移位，应注意敷料的平整及位置的正确，避免压力不均匀出现皮肤压红、压力性水泡甚至溃疡。

5 术后护理及器械处理

5.1 术后超声刀器械的处理

手术结束后，护理人员应首先关闭主机，然后拔出超声刀手柄，并对超声刀柄用酒精擦拭消毒，对刀头须用多酶清洗液浸泡5～10 min，然后用清水冲洗干净，并且烘干处理，对超声刀柄和刀头需要进行灭菌处理之后以备下一次的使用。使用完超声刀护理人员必须在仪器使用登记本上详细地记录超声刀头的使用日期，次数，编码，以便护理人员及时更换。

5.2 术后护理

手术结束后，护理人员要对患者的生命体征进行观察，其次观察患者麻醉是否完全清醒，手术切口有无渗血，及术后乳房形态等。告知患者及家属术中情况及术后注意事项。

6 总结

假体隆乳术是一项美容手术，医生及患者都会对手术效果要求高[5-6]。超声刀的使用原理主要是通过转换器来实现发生器电解能与超声机械能之间的转换，通过运用超声频率发生器在超声频率55.5 kHz 能够使金属刀头进行机械振动，从而使刀头所接触到的组织产生细胞内水汽化、蛋白氢键断裂，使破裂的血管能够凝固止血，超声刀的使用对组织细胞和患者的损伤小，同时超声刀没有烟雾，视野比较清晰。采用超声刀联合内窥镜辅助假体隆乳术，能够降低手术对患者的损伤，减少术中出血，便于手术操作，缩短手术时间，降低术后疼痛感，并且采用超声刀进行手术无烟雾产生，有利于手术更好地进行[7]。但是采用超声刀联合内窥镜辅助假体隆乳术需要使用的设备比较多，每一项设备工作不正常都会导致手术无法正常进行，所以，术前要反复检查每一项设备，以确保术中运行正常。该手术需要比较有经验的护士配合，要求器械及巡回护士对手术步骤非常熟悉，能够及时准确地传递手术过程需要的设备和器械，以最大限度地减少手术时间和术后并发症。