非计划重返ICU的研究现状

石磊磊，刘丹，罗羽，高峰

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

0 引言

重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)是医院集中监护和救治重症患者的专业科室[1]。随着重症医学的不断发展，急危重症患者的抢救成功率显著提高，许多患者在病情稳定后转入普通病房继续医治。然而，此阶段患者的病情虽然得到一定的控制，但仍处于较高危险状态中，且治疗和护理的连续性受到影响，患者因原发疾病的加重或新发疾病的出现，导致重返ICU的现象时有发生。据国外报道[2]：约有30%的患者从ICU转出后发生了不良事件，其中包括48h内非计划重返ICU。非计划重返ICU的发生率是评价ICU医疗护理质量的重要参考指标之一[3]。针对非计划重返ICU的发生率国外报道为7.0%～14.4%[4]，目前我国报道为2.70%～21.67%[5-6]。本文就ICU患者非计划重返的原因及其护理对策进行综述，提出以ICU专科护士为主导的过渡期护理方案，旨在为临床护理人员成功转出ICU患者提供参考。

1 非计划重返ICU的概念

非计划重返ICU是指在同一次住院期间，患者从ICU转至普通专科病房继续医治后，因各种因素致病情在短时间(48h)内加重，必须再次入住ICU治疗[7]。

2 ICU患者非计划重返的预后情况

绝大多数研究表明，非计划重返ICU的患者预后不良。Lin WT等[8]采用回顾性队列研究的方法，在国内某个地区教学医院的5个ICU中进行调查，研究所有于2010年至2016年48h内非计划重返ICU的患者预后，结果发现重返ICU与不良预后相关，包括高死亡率和住院时间延长。在香港第三医院ICU，Tam OY等[9]对患者非计划重返的相关因素研究中也有类似发现，再次入住ICU患者的死亡率为30.8%，住院天数为(67.3±66.4)天。Bradburn EH等[10]也指出重返ICU的患者死亡率明显更高(12%比8%)，得出结论非计划重返ICU与更糟糕的结果相关，而且有呼吸系统并发症的患者会更严重。

国内梁盼等[11]回顾性分析了某医院2016年1月至2018年12月48h内非计划重返ICU的23份病历资料，发现重返患者的病死率47.83%显著高于未重返患者22.05%。这与廖银光[12]的研究结果相似，提示重症患者重返ICU后其病死率的风险增加。因此，临床中应该采取有效的护理策略加以管制，从而降低ICU患者非计划重返率。

3 非计划重返ICU的主要原因

3.1 医生对患者转出ICU的指征掌握不准确

患者转科前，医护人员对患者整体情况评估不全面，医生对患者转出ICU的指征掌握不准确，在患者病情尚未达到转出标准前过早将患者转出，从而导致患者非计划重返ICU[13]。例如，术后患者较虚弱，机体免疫力低下，容易发生术后并发症，其中术后感染、颅内高压、大出血是导致患者重返的重要原因[6]。对于此类患者，应在ICU中治疗观察一段时间，严格把握转出的指征，待患者病情平稳，各项指标稳定后再转出。据报道[15]，颅脑手术后再出血重返ICU所占比例为14.29%，特别是术后普通病房对颅内压控制不良，肺部感染频繁咳嗽或低效频繁地吸痰、便秘时排便用力、早期康复锻炼方法不正确等均可引起颅内压增高，导致脑组织、血管缝合口破裂再出血。由此可见，医生对患者转出ICU的指征掌握不准确，患者在转至普通病房后得不到及时有效的治疗与护理，致病情严重需要重返ICU救治。

3.2 普通病房综合条件不如ICU

ICU的医护人员均接受过危重症医学训练，对急危重患者的救治与护理水平高，且ICU配备有先进的医疗设施和仪器，能够对患者进行连续性地密切监测。但普通病房护士专业水平不足，护士与床位比不达标，同时缺少先进的仪器设备，使护士不能及时发现患者的病情变化。

王玉环[3]对某院24例ICU患者重返原因进行统计，发现最常见的原因是呼吸道问题(50%)。这与苏婧等[9]研究结果一致，患者不能及时排出呼吸道分泌物，长此以往，容易发生呼吸功能不全甚至呼吸衰竭[14,15]导致重返ICU。国外Hoffman RL等[16]将重返ICU的原因进行归纳，结论指出重返的最常见原因是肺部原因(58.9%)，呼吸失代偿导致的重返ICU人数是其他原因的四倍。由此可见，普通病房护士对患者的呼吸道管理不到位，未能及时发现患者的病情变化。

ICU转出的患者中有76.55%合并基础性疾病，70.16%为60岁以上的老年人，这一部分患者常合并有慢性心肺疾病，由于心肺功能低下，且治疗药物及液体种类繁多，若对患者液体管理不合理，常因突发心力衰竭及严重心律失常而需重返ICU进行治疗[17]。颜巧巧[6]通过分析ICU转出患者重返的原因，发现心血管问题是导致患者重返的重要原因，也认为多与患者液体管理不当有关。因此，可以看出普通病房护士对患者的基础疾病掌握不全，且缺乏与疾病相关的专业知识。

另外，普通病房环境不如ICU。患者转至普通病房后由于环境及其他患者的影响，发生感染的几率远高于ICU，严重时甚至出现感染性休克需重返ICU救治[3]。因此，危重患者经过一系列抢救治疗后，病情相对稳定，但后续的治疗与护理仍然十分关键，尤其预防院内感染。

3.3 其他原因

ICU床位紧张；ICU住院费用高，部分患者及家属迫于经济压力，无法配合医师治疗计划，主动要求转出；还有个别患者对于治疗的态度比较悲观，坚持在病情尚未得到控制的情况下转出ICU，他们往往会因病情加重再次重返ICU[8]。

4 预防患者非计划重返ICU的护理对策

4.1 规范转出交接过程

李佩涛等[18]成立设计小组，运用医护一体化管理方案，采取制定ICU患者转出医护交接清单、联合SBAR方式全面评估患者病情、执行医护一体化转出交接流程等方法，使ICU患者的安全转出交接过程更规范，其中ICU患者转出后48h内重返率由1.79%下降至0.87%。由此可以看出，医护一体化管理方案使患者的转出交接更规范，信息即时互通，达到了转交接科室间的无缝隙对接，确保医疗护理的连续性，从而降低重返率。

阿合买提等[19]认为医护人员交接应有重点，ICU护士与普通病房护士应行书面交接，对注意的问题及事项提出指导。这与刘洁[20]的观点一致，转出时，ICU护士应与病房护士重点交接患者存在的特殊护理问题、连续性问题，保证患者转出ICU后得到连续性的护理。Manente L等[21]也表明，如果患者转出交接做得有效，患者和家属会对护理人员保持信心，可以避免患者重返ICU。

4.2 提高护士临床监测能力及专科护理水平

普通病房缺少先进的仪器设备，护理人力资源短缺以及专科护理能力不足，护士不能及时发现患者病情变化，往往在发现时患者病情已经恶化需重返ICU救治。据报道[22]，每个月在科室举行专科疾病护理讲座、选派科室骨干参与全国性危重症专科护士培训、定期对突发紧急状况模拟演练等，可以不断提高护士的临床监测能力和专科护理水平。

4.3 加强有效的沟通

有效的沟通至关重要，针对转出ICU患者，医护人员应向患者及家属讲明转出缘由、后续治疗状况和特殊事项[13]。国外研究者Peters JS[22]指出，虽然没有单独的护理协调干预可以独立地阻止重返，但将沟通干预与协作实践活动结合起来提供过渡性护理措施是有效的。King等[23]也认为从ICU到医院病房的过渡期间，需要持续、清晰的沟通。他们指出在临床实践中，开发一种方法、工具或问卷，以捕捉ICU后任何阶段患者的需求，并提供最佳的支持，满足他们不断变化的需求。由此可见，ICU患者转出后需求是复杂的，加强有效的沟通，对患者进行实时评估，提供以需求为导向的护理和服务，帮助患者康复。

4.4 肺部延伸护理模式

由于患者非计划重返的主要原因是呼吸系统问题，其中以肺部感染最多见[3]。张雪静等[24]以Team STEPPS模型为基础，构建“ICU-病房”肺部延伸护理方案，通过管理干预、科室和人员之间的协调、合作实现了从ICU到病区的连续护理模式，达到肺部管理的整体性和一致性，使患者因肺部感染重返ICU率有所降低。武晓文等[25]对ICU转出患者也同样是实施肺部延伸护理计划：成立ICU转出患者肺部护理小组；ICU护士在患者转出前填写肺部护理转交接单；病房联络护士为ICU转出患者实施肺部护理技术：(1)清洁气道训练； (2)呼吸训练；(3)辅助呼吸；(4)运动疗法；(5)长期带气管切开套管的护理。此外，根据患者肺部情况，给予不同级别的护理措施。结果显示，未出现因肺部感染重返ICU的患者。因此，可以看出在普通病房开展肺部延伸护理模式是很有必要的。

4.5 延续护理干预

运用延续护理干预，保证了护理的连续性，同时可以减少患者住院天数，减轻患者负性心理，降低重返ICU率[26]。王锐旋等[27]对ICU转出患者除了基本的常规护理，同时给予延续护理干预：成立延续护理小组，对ICU转出患者实施一般护理、病情评估(从患者转出开始，每隔24h到床旁进行病情评估)、心理康复护理，最终研究发现观察组患者ICU重返率(3.33%)显著低于对照组(20.00%)。章琳等[28]在患者转科后3天内实施延续护理：(1)转科前专科护士对患者和家属做好健康宣教；(2)转科后的前3天，每日回访患者，就存在的护理问题与病区医生和护士进行沟通；(3)每季度就临床科室存在的共性问题组织讲课及操作培训；(4)针对重返原因做根因分析。结果显示，患者重返ICU率从13.86%降至4.76%。

4.6 护理跟踪服务和多学科护理合作模式

李杏崧等[29]将护理跟踪服务和多学科护理合作模式应用于ICU转出患者。通过评估识别在ICU住院期间的高危重返对象，建立档案，设专人对建档的患者行护理跟踪；与转出科室的护士讨论该患者的护理方案；落实护理交接重点和对病房护士进行护理技术指导，如叩击背部排痰、吸引技术、湿化装置的应用、饮食时卧位的处理、特殊口腔护理技术、出入液量的计算及评估等；小组成员每天对跟踪患者的气道管理问题和液体管理问题进行护理效果评价。结果显示，该模式可有效减少危重患者非计划48h内的重返。但由于受到人力因素及人员素质的影响，开展此项服务有一定的限制性。

4.7 开展品管圈活动

袁玲等[30]采用PDCA循环方法，以“降低48h患者非计划重返ICU率”为主题展开品管圈小组活动，使ICU患者48h内非计划重返率由8.13%降至改善后的2.87%。由此可见，品管圈活动的开展，使ICU的诊疗流程更加规范，针对待转出患者的医疗及护理都更有指向性，有效降低了患者48h非计划重返率。这与何桂兰[31]的研究类似，在科室内举行品管圈小组活动，针对患者重返ICU原因，采用加强与患者家属沟通、严格培训并考核交接班制度和内容、建立交接班清单以及ICU转出患者回访制度等方法，使患者重返率由5.03%降低为实行品管圈活动后的2.77%。

然而，采取特别的护理干预方案预防患者非计划重返ICU，势必会增加护理人员的工作量。因此，国内某医院成立高级临床护理专家组，专门负责转出患者的护理，医院也会给予他们一定的薪资补偿。目前，发挥专科护士的作用是国家所倡导的，基于此，以ICU专科护士为主导参与患者转出至普通病房的护理是值得提倡的。患者转出时，ICU专科护士就患者目前现存的和潜在的护理问题与病房护士沟通，共同制定护理措施，并定期随访评估患者情况，对病房护士的护理进行指导，从而避免患者重返ICU。

5 小结

临床上非计划重返ICU事件经常发生，而没有引起足够的重视。患者非计划重返ICU不但影响其预后，增加患者痛苦以及家属的精神压力，同时住院时间的延长、医疗费用的增加，无疑给家庭带来经济负担，而且对医疗品质也造成负面影响，甚至引发医疗纠纷。因此，采取有效的护理措施是有必要的，以ICU专科护士为主导的过渡期护理方案值得进一步具体研究，从而降低重返率，提高医疗护理质量。