中医诊治儿童及青少年抑郁症的研究进展

赵森莹，杨其芬，杨祥正

(深圳市龙岗区中医院，广东 深圳 518172)

0 引言

儿童和青少年抑郁症与基因遗传、性格、家庭经历等有关，是指发生在未成年时期，以显著、持续的情绪失落、兴趣缺失为主要表现的一种精神疾病。由于特殊的时代因素，现发病率较高，且逐年上升，并有低龄化趋势，严重危害儿童和青少年的身心健康。近年来，临床医生对其关注程度不断提高。目前西医治疗方法主要有心理治疗、药物治疗、物理治疗[1]。药物治疗方案服用时间长，费用较高，且存在不良反应，部分药物有增加未成年人自杀风险的可能[1]，而中医治疗本病具有明显优势。近年来关于中医治疗本病的报道逐渐增多，主要通过辨证论治及与西医结合达到标本兼治的目的。本文通过综述近年来中医对儿童及青少年抑郁症的临床研究最新情况，为该疾病的中医治疗提供依据。

1 儿童及青少年抑郁症中医病名的认识

中医没有抑郁症病名，儿童及青少年抑郁症属于中医郁证、郁病的范畴。中医认为其是以悲忧善哭、心神不宁、烦躁不寐、食欲减退、精神恍惚为主症的一种病证。《黄帝内经》部分章节对抑郁症做了描述，虽未提及抑郁症的病名，但“鬼神”的表现当归属现代抑郁症的范畴。张仲景在描述郁证脏躁及百合病特点时也用了“象如神灵所作”“如有神灵”之类的词汇，其来源均为《黄帝内经》[2]。国医大师路志正则认为抑郁症可以参考中医文献记载中的意伤、郁证、百合病论治[3]。亦有辨为“狐惑病”“脏躁”“卑惵”者。

2 儿童及青少年抑郁症中医病因病机的认识

中医对郁证、郁病的中医病因病机有深入认识。《黄帝内经》提出了情志致病，而且将情志致病看作与外感邪气致病处于同等重要、甚至更加重要的地位，对于郁证的因机证治，进行了深入而全面的介绍：在病因方面，指出情志不遂可对人体造成伤害；在病机证候方面，指出郁证的病机特点为气机郁滞或紊乱[2]。《素问·举痛论》指出“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”[4]。《素问·六微旨大论》指出：“气机调畅人即安合，一有怫郁，百病尤生。”[4]

古代医家认为，郁证不仅发生于成年人，也发生于小儿，如《温病条辨·解儿难》认为：“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐，较之成人，更专且笃”[5]。《续名医类案》记载了2则小儿郁证医案。病因皆为情境改变，导致小儿情志不遂，思虑不已，发为郁证。医者通过询问病史，发现了小儿情志不遂发生的原因。满足小儿情志所需后，小儿气机调畅，郁结得开，病证即获自愈[6]。

但总体来讲，既往医家认为小儿较少存在七情致病的状况，对小儿郁证关注较少，然而，随着时代、社会的变迁，由于现代育儿方式、理念的影响，小儿气机郁滞或紊乱者已不在少数，并可延续至其青少年、成年人阶段，表现在统计数据上即为抑郁症患者的逐年上升。

2.1 禀赋对小儿发生郁证的影响

现代医学认为，遗传因素是抑郁症发病的重要因素。如一级亲属患有抑郁症，患病的可能性就越高，远高于其他亲属。研究发现父母患有抑郁障碍的，其子女发生抑郁障碍的概率约为健康父母子女的3-4倍，并且这些子女抑郁的预后也可能特别差[7]。

《黄帝内经·灵枢》指出了部分人群存在“不离屏蔽室内，无怵惕之恐，然犹不免于病”的现象，并认为原因与个体心有大小、志有坚脆有关。心小志脆，即多思多虑、疑神疑鬼、心结难解、无故悲伤者，即使外在并无负性生活事件发生，仍可自内生出烦恼与恐惧；情志不遂而得郁证，心大志坚者，志意坚强，虽有深忧大恐怵惕的遭遇，仍能在思想上将大事化小、小事化了，不影响身体健康[2]。说明郁证的发生与禀赋有关。

2.2 现代育儿方式对小儿发生郁证的影响

由于当代社会生活节奏紧张，新生儿期母婴分离导致母爱缺失较以往显著增多，在儿童成长过程中，身为职场女性的母亲也往往难以给予儿童较多的陪同和关爱。

另外，现代生活方式对小儿脾脏有较大不良影响。脾之功能本为运化水谷精微及水液，维持机体正常功能。小儿生机旺盛，发育迅速，但其脾胃功能尚不完善，饮食亦不知自节，冰箱等家电和饮用冰冻饮料习惯的普及，更让儿童多食寒凉之品，损伤脾阳，加之现代家庭多溺爱小儿，纵其多食、暴食，择食亦不辨优劣，多食高热量、高糖高蛋白食物，使得痰湿内生，肝气正常疏泄受到阻滞，肝气郁结最终也影响脾脏功能，因此当代小儿较古代小儿更易出现“脾常不足”。

2.3 不良环境对小儿发生郁证的影响

在小儿步入学龄期，进入学校接受教育后，又面临新的学业压力。孙思邈在《千金翼方》中阐述了古代育儿理念：“十岁以下，依礼小学，而不得苦精功程，必令儿失心惊惧；及不得苦行杖罚，亦令儿得癫痫，此事大可伤怛；但不得大散大漫，令其志荡；亦不得称赞聪明；尤不得诽毁小儿。十一以上，得渐加严教。此养子之大经也。不依此法，令儿损伤，父母之杀儿也，不得怨天尤人。”[8]然而，由于望子成龙的心理和学历内卷带来的焦虑，现代家庭中的父母往往对儿童及青少年的学业采取“苦精功程”的做法，使其“失心惊惧”，承受巨大的精神压力。

另外，部分小儿生长于存在家庭冷暴力、父母离异、父母打骂小儿或父母存在专制的家庭教养方式，根据自身的意向和喜好干预小儿的兴趣爱好和个人行为的家庭，还有部分小儿遭遇人际关系紧张等负性生活事件、又采取消极的归因方式。

这些因素都会导致儿童气机郁滞，尤易影响肝、脾二脏。《丹溪心法》及《医门法律》分别指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[9]、“诸病多生于肝”[10]。且小儿还有“肝常有余、脾常不足”的生理特点。肝主疏泄，乃人体气血调控之枢纽，一旦其失于疏泄，不仅本脏易发生病变，还可波及它脏，最常见的便是肝有余则克脾，使得小儿的“脾常不足”进一步加重，导致郁证易感性增加。

2.4 诸家对小儿郁证病因病机的认识

对于郁证的病机，现代许多专家学者提出不同的见解，例如，国医大师路志正指出，“志意”具有“御精神、收魂魄、适寒温、和喜怒”等功能，抑郁症的发生与“志意”伤损有关[3]。阎兆君也认为，志不足、意不舒，可致魂弱魄抑、精神不专、情志失常，故抑郁症基本病机为神魂不足、意郁魄抑[11]。刘盼等从心常有余、脾常不足出发，认为儿童思虑过度亦可致心脾两虚之证。心脾气血两虚日久，脾失健运，气机不畅致痰湿内生、痰蒙清窍，血不养肝、土不达木可致肝失疏泄、肝气郁结而出现抑郁症，故儿童抑郁症的病位主要在“心、脾”两脏，其病机之本为心脾两虚，标为肝郁痰阻[12]。马丙祥提出，抑郁症最主要的病因是肝失疏泄，肝郁不疏是郁病的核心病机，肝郁气滞则贯穿了郁病的始末，认为本病的病因病机主要为肝失疏泄兼脾失健运、肾阳不足[13]。陈鸿雁鉴于“脾常不足”“治脾可以安五脏”，提出郁病虽然与五脏皆相关，但在治疗上应以调理脾胃为主[14]。余云进认为，青少年时期为阳气生发之初，对应少阳，其抑郁症的形成与少阳枢机不利密切相关。青少年在学业竞争压力、父母和成长环境等外在因素影响下，情绪极易受到影响，导致阳气不升，气机郁滞，且现今青少年因使用网络与手机，普遍晚睡，而子时(23时至1时)是少阳时令，长期的晚睡及低质量睡眠势必会阻碍阳气的开阖枢，导致少阳之枢运转不利，经气流动不畅、气机郁结，形成抑郁症[15]。韦卿等认为该病发生与以下方面有关：个人体质；或是受到外界环境刺激致自身情感压抑而不得宣泄，引起气机郁滞，造成体内脏腑气机紊乱、功能失调，影响脏腑功能，从而诱发阴虚火旺、气血不和、肝气郁滞、心神失养，导致抑郁症发生[16]。何淑琴等认为郁症病机为阴阳失调，形神失合[17]。

3 中医分型治疗及相关研究

3.1 中药分型治疗

3.1.1 中药

路老尝以养血柔肝、和胃降浊之法治血虚神躁、肝胃不和青少年抑郁症患者1例，缓解后继以疏肝解郁，运脾调中收功[3]。马丙祥指出郁证的病因病机为肝失疏泄兼脾失健运、肾阳不足，认为应用小柴胡汤随证加减，以疏肝解郁、运脾温阳之法治疗本病[13]。陈鸿雁提出，郁证可分为不同证型： (1)脾胃亏虚型。本型应以归脾汤为主健脾养心安神。(2)邪阻中焦型。治疗以祛邪为主，方选越鞠丸加减，重在行气解郁、通调气机[14]。刘盼等认为儿童抑郁症病机之本为心脾两虚，标为肝郁痰阻，治疗上以补益心脾为主，解郁化痰及心理疏导为辅，方选“养心解郁汤”，处方：西洋参、龙眼肉、合欢花、郁金、远志、石菖蒲、白芍、柴胡、大枣[12]。吕秀玲治疗青少年抑郁症患者1例，辨为肝郁脾虚且心脾两虚夹湿，治以疏肝解郁、养心安神、健脾化痰而收效[18]。

3.1.2 中成药

史盼等观察舒肝解郁胶囊联合盐酸舍曲林治疗青少年首发抑郁症，发现其总有效率高于单用盐酸舍曲林的对照组，可缓解抑郁症状，且不良反应较少[19]。平晶等观察消郁安神汤联合疏肝解郁胶囊对青少年抑郁症的疗效，发现给予消郁安神汤联合疏肝解郁胶囊治疗的联合组患者较仅给予疏肝解郁胶囊治疗的对照组疗效更好[20]。

3.1.3 中药药对

阎兆君在治疗青少年抑郁症方面，主张志意辨证结合脏腑、气血、津液辨证，常以巴戟天与苍术配伍，从志(巴戟天)意(苍术)角度治疗[11]。初倩等研究认为巴戟天-苍术药对发挥治疗青少年抑郁症的作用途径可能是通过神经活性配体-受体相互作用、多巴胺能突触、5-羟色胺能突触、MAPK等多种信号通路参与神经可塑性、信号传导、激素调节、炎症反应等生物过程[11]。

3.2 针灸

王志坚等对青少年癫痫伴发抑郁状态的患者采取电针治疗，取穴百会、三阴交、印堂、水沟以及丰隆等。经治疗，患者思维迟滞、情绪低落等症状得到显著改善，且癫痫的发作次数减少[21]。余云进认为治疗青少年抑郁当从少阳入手，运用调畅少阳经气使枢机通利的思路取穴。从颈项部选穴以调肝且行少阳经气，再结合少阳经循行过颈项的经络分布特点，主选风池、风府、天柱、完骨、翳风、天牖，以通利少阳之枢，疏导少阳经气之法而助阳气生长升发，舒畅气机，调节情志[15]。董艳等观察调督通脑针法针刺配合心理疗法对青少年抑郁症的治疗效果。主穴：百会、神庭、哑门、肝俞、心俞、脾俞、肾俞、太冲、神门、内关、膻中，并配合心理疗法。发现调督通脑针法针刺结合心理疗法治疗较西药结合心理疗法起效更快且疗效稳定，而不良反应更少[22]。口锁堂观察针刺辅助抗抑郁药物对青少年抑郁症的疗效，在口服抗抑郁药物的基础上，给予针刺治疗。主穴：四神聪、风池、鸠尾、内关、合谷、丰隆、太冲。发现针刺可有效减轻抗抑郁药副反应，减少抗抑郁药的应用剂量，减少青少年抑郁症的复发[23]。杨超等以电针刺激迷走神经，观察其对青少年抑郁症患者的临床疗效及炎性因子表达水平的影响，发现电针刺激迷走神经+舍曲林的治疗组较单用舍曲林的对照组抗抑郁作用更佳，且与降低炎性因子表达水平有关[24]。韦卿等观察帕罗西汀配合针灸治疗青少年抑郁症效果。其选穴以丰隆、百会、阳陵泉为一组，内关、印堂、太溪为一组，两组隔日交替使用，针刺后在上述穴位进行艾灸，同时结合夹脊穴针刺。发现与盐酸帕罗西汀单药治疗比较，盐酸帕罗西汀配合针灸治疗青少年抑郁症效果更好，且可减轻药物毒副作用，推测其原因可能与以下方面有关：针灸既能兴奋神经—内分泌—免疫调节网络衰退的功能，又能抑制其过度亢奋状态，使生理激素水平恢复正常，达到“阴阳调和、扶正祛邪”效果；夹脊穴是调理脏腑气血阴阳的枢纽，针刺夹脊穴能调和阴阳，利于平衡神经递质；情感低落、食欲减退等抑郁症表现与中医阳气不足相符，而艾灸可扶阳，调动一身气机[16]。

3.3 针灸、中药并用

何淑琴等等观察电针配合解郁安神汤、盐酸舍曲林治疗青少年抑郁症效果。电针取穴：百会、印堂，同时配以小剂量盐酸舍曲林及解郁安神汤。发现电针配合解郁安神汤、盐酸舍曲林治疗青少年抑郁症比单用盐酸舍曲林疗效好[17]。青少年抑郁症患者中多数血清尿酸增高，刘静等由此观察柴胡加龙骨牡蛎汤配合针刺对青少年抑郁症患者的疗效，发现柴胡加龙骨牡蛎汤配合辨证针刺的治疗组疗效明显优于仅使用盐酸氟西汀的对照组，并且能有效降低血清尿酸水平[25]。齐建华等观察针刺联合柴胡桂枝干姜汤对青少年抑郁症的疗效，发现给予针刺联合柴胡桂枝干姜汤的治疗组较给予盐酸氟西汀的对照组疗效更好，且治疗后的肝胆经循行于胁肋部的温度及两经的原穴穴位温度减低更明显[26]。

3.4 动物实验

郭丽丽等对青少期大鼠进行母子分离，以此诱导其抑郁样行为学改变，观察其下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的变化以及调肝方药加味四逆散对其的干预作用，发现母子分离后慢性不可预计性应激可诱导青少期大鼠出现抑郁样行为，而加味四逆散可改善此状况，并在一定程度上调节HPA轴功能，具有一定抗青少期抑郁症的作用[27]。断奶前母本隔离可显著增加小鼠的焦虑样行为及下丘脑室旁核(PVN)脑区C-Fos阳性神经元表达，降低小鼠血清催产素(OT)表达。袁伟等观察针灸干预对断奶前母本隔离模型小鼠情绪、PVN神经元C-Fos及血清OT表达的影响，发现针灸耳穴干预可显著缓解因早期生活压力所致的情绪异常，逆转PVN脑区C-Fos阳性神经元、血清OT的表达，为针灸治疗儿童抑郁症提供了理论及实验依据[28]。

3.5 其他相关研究

谭诗亮等指出，利用中医心理理论结合中医治病思想制定的符合我国青少年心理状态的中医心理治疗对青少年阈下抑郁的预防和治疗效果较好，并认为中西医心理治疗方法相结合、中医心理治疗方法与现代科技手段相结合的青少年阈下抑郁干预模式具有较大临床潜力[29]。

赵泽琳等指出音乐对儿童、青少年抑郁症患者具有良好治疗作用，且针对患者病症发生的脏腑、经络结合阴阳五行之间相生相克的关系开展的五行音乐疗法对改善患者的抑郁状态有显著作用[30]。

总之，在儿童、青少年抑郁症的临床观察中，最常见的证型是肝气郁结证，诸家多从肝、脾、心入手，认为肝、脾、心失调是关键。中医治疗上，总的治疗原则是通过调肝、脾、心来纠正儿童及青少年抑郁症的病机和改善症状，调肝是本病治疗大法，应贯穿治疗的始终。

4 讨论

儿童及青少年抑郁症属于典型的身心疾病。中医的医学模式是自然-生物-心理-社会模式，故在调治身心疾病方面有着突出的优势和理念，并在长期的临床实践中积累了丰富的经验。通过辨证论治和辨病辨证相结合，可根据儿童及青少年抑郁症患者的具体的病因、病机、证型制定个体化的治疗方案，配合西医方法治疗，改善患者临床症状、生活质量。但目前这方面研究大多仍属于单中心、小规模研究报道，对证型的划分也欠统一，亟需进一步规范化，并开展多中心、大样本的研究，以期为应用中医药治疗儿童及青少年抑郁症提供更多理论基础和新的治疗方案。