成人股骨头坏死保髋手术的研究进展

黄佳兴，曾平

(1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院仙葫院区骨二科，广西 南宁 530023)

0 引言

股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH)是由多因素破坏股骨头局部血液循环，引起骨组织死亡，继而出现关节疼痛、活动障碍的骨科难治性疾病[1]，具有较高致残率。ONFH按照其致病因素分为两类：创伤性ONFH与非创伤性ONFH。目前，非创伤性坏死机制有脂类代谢紊乱、血管内凝血、骨内高压静脉瘀滞、微骨折等假说，但发病机制仍未阐明[2]。根据研究表明，约80%ONFH患者在患病后1-4年内未得到行之有效的干预会进展到股骨头塌陷甚至出现关节炎[3]。由于ONFH早期诊断比较困难，容易出现误诊、漏诊等情况，大多数患者出现髋部疼痛和功能障碍才来就医，这时股骨头多已发生塌陷，保髋治疗困难，随着髋部症状的加重，患肢出现明显短缩，此时的保髋治疗更为困难，多数患者需要THA才能解决问题。目前，对于晚期股骨头的坏死，THA仍是最有效的治疗方法[4]，但THA存在假体松动、假体寿命有限、患者家庭负担高、面临再次翻修等弊端。故如何在早中期ONFH中进行有效保髋的治疗，以达到减轻疼痛、改善功能、改善头内坏死修复及阻止塌陷，是学者、研究者及临床医生不断追求的目标。

1 保髋手术

ONFH的药物治疗目前包括双磷酸盐、抗凝血剂、血管扩张剂、他汀类药物和中药。但药物治疗是复杂的，因为我们缺乏对ONFH的发病机制和疾病的多因素性质的了解。手术干预较非手术干预疗效更加突出[5]。ONFH的保髋手术治疗能有效延缓或阻止股骨头塌陷，从而推迟或阻止行THA，但各种保髋术式的适应证尚无统一标准，保髋效果存在差异性。现保髋术式常以恢复股骨头内生物学特性或力学特性为主，其术式包括髓心减压术、腓骨植入术、头颈开窗打压植骨术、钽棒置入术、截骨术等。近年来，分子生物技术常结合保髋手术治疗ONFH，为保髋治疗提供了新的治疗思路。

1.1 髓心减压术

髓心减压术最早由FICAT等[6]提出，主要应用于未塌陷的FicatⅠ、Ⅱ期ONFH的治疗。其理论基础是ONFH骨内高压及静脉瘀滞学说，使用直径8-10mm克氏针单隧道减压或3-4mm多孔多隧道减压，达到降低股骨头内压力，刺激减压针道周围的血管形成，恢复头内血流量，促进坏死组织修复。Marker等[7]的系统回顾性研究显示，自1992年以来接受髓心减压术治疗的早期ONFH1268髋中，70%患者不需要额外的手术，63%的患者获得了不错的影像学结果。朱晓飞等[8]将一项纳入66髋的随机对照实验将受试者分为2组，观察组行髓心减压术联合中药治疗，对照组行单纯髓心减压术治疗，进行为期6个月的随访，结果显示两组临床疗效分别为96.97%、87.88%，对髋关节功能、疼痛及坏死有所改善，髓芯减压术联合中药较单纯髓芯减压术疗效更好。D’AMBROSI等[9]应用髓芯减压术联合PRP、异体骨植入治疗ONFH，经过75个月随访，晚期ONFH(Ⅲ/Ⅳ期)的生存率为28.6%，结果显示髓芯减压术对于已塌陷或严重塌陷的晚期ONFH疗效差。髓心减压术是临床上常见的早期ONFH患者的保髋手术之一，在临床上广泛使用，通过降低骨内压、改善骨内缺血状态后，一部分病人能够恢复股骨头部的血供，进行坏死修复，达到治愈的效果。髓心减压术因为无法在力学上得到有效的支撑，对ACRO Ⅰ、Ⅱ期ONFH疗效尚可，但对塌陷或塌陷的严重的ONFH患者因慎用。

1.2 腓骨植入术

腓骨植入术的原理是先通过髓心减压降低头内压力的同时清除头内死骨，自体松质骨或异体骨进行打压填充，最后进行腓骨植入为股骨头提供稳定的力学上支撑，防止股骨头进一步塌陷。腓骨植入术包括带血管蒂腓骨植入术和非带血管蒂腓骨植入术。带血管蒂腓骨植入与非带血管蒂腓骨植入的一项研究比较表明[10]，经过平均5年的随访时间，经带血管蒂腓骨植入治疗的ARCOⅠ期和Ⅱ期7年生存率为86%，而非血管吻合腓骨植入的生存率为30%，带血管蒂腓骨更可以帮助股骨头的血运重建，促进坏死修复。尧浩等[11]进行了一项随访平均2.3年的回顾性分析，选择Steinberg分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb的132髋，进行髓心减压联合同种异体腓骨植入术，结果显示106髋有明改善、7髋无变化、10髋恶化，总有效率为85.6%，其中只有9例Steinberg分期ⅢB髋在随访1年半左右相继发展到行THA。Yoo等[12]报道带血管蒂腓骨植入术的远期疗效，在平均13.9年的随访中，124名患者中有13人(11%)失败并接受了全髋关节置换术，Ficat II期和Ⅲ期髋存活无差异，发现患者的年龄、大小和病变部位与保髋成功率显著相关。带血管蒂腓骨植入术在显微外科技术上要求很高，需要将腓动、静脉与旋股外侧动、静脉相吻合，以提供头内良好血运，促进坏死修复，但其也些存在弊端，例如长期卧床、创伤大、深静脉血栓、腓神经麻痹等，需要予以重视。腓骨植入术对塌陷小于4mm的ONFH的疗效较好，保髋成功率较高，对塌陷大于4mm以上ONFH的治疗报道较少，对塌陷大于4mm的慎重使用。

1.3 头颈开窗打压植骨术

与单纯的髓芯减压术相比，这种术式切开关节囊创伤较为大，其优势能充分暴露股骨头，并能在直视下进行死骨及囊变清理，打通硬化带，充分打压植骨，为股骨头提供力学上的支撑。手术方式为头颈交界处开窗，清理死骨及打压植骨，纠正软骨下塌陷，恢复股骨头球形结构，可配合自体骨、异体骨、皮质骨等进行填充。Wang等[13]采用股骨头颈交界处开窗减压+死骨清理+自体髂骨植入术方式治疗138髋非创伤性ONFH，进行平均25.37个月随访，其股骨头存活率ⅡA期、ⅡB期为85%，ⅡC、ⅢA期为60%。姚晨等[14]采用髋关节外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术治疗8例ACRO ⅢA期、ⅢB期ONFH，平均随访18.6个月，Harris评分由术前(54.57±8.16)分提高到术后(80.53±7.62)分，短期取得良好的临床疗效。魏秋实等[15]采用髋关节外科脱位病灶清除、打压植骨、自体髂骨瓣植入术治疗32髋ACROⅢ期ONFH，以髋关节功能优良率作为疗效评定指标，优良率为96.88%，末次随访Harris评分显著高于术前，能较好的改善髋关节功能。该术式能充分清理死骨，但需注意死骨清理过多而导致骨缺损及破坏外侧柱的力学稳定。该术式适用于ACROⅡ、Ⅲ期坏死范围较大的ONFH。

1.4 钽棒置入术

钽棒被用作一种替代骨移植后的减压手术。钽棒的目的是为坏死区域提供力学上的支持，利于骨长入，因为它具有多孔性显微结构。根据Veillete等[16]的研究，在平均2年的随访中，9髋(15.5%)转换为全髋关节置换术，其中6例为Ⅱ期，3例为Ⅲ期，其髋关节生存率84.5%。Tanzer等[17]对113个行钽棒置入术治疗的ONFH进行研究，其失败率为15%(17髋)，植入与失败的平均间隔时间为13.4个月，行THA的标本组织学分析显示15个标本中的13个(87%)有骨长入。杨哲[18]研究显示，髓心减压联合钽棒置入术与单纯的髓心减压打压植骨术相比，治疗早期ONFH的优良率更高。钽棒植入物有不错的骨长入性能，且能提供良好的支撑作用，但当保髋失败进展到需要进行THA时，钽棒置入术与未行钽棒置入术的患者行THA更为困难，存在手术时间长、出血量多等弊端，甚至可能出现钽棒无法取出而永久置入体内[19]，而且钽棒为金属材料，金属长时间的磨损及腐蚀产生的金属离子累积，提高产生毒性反应的风险。

1.5 截骨术

截骨术的目的是通过将负重的骨坏死区转到髋关节的非负重区来防止股骨头塌陷，从而将坏死处的机械应力转移到健康的骨骼上，使得负重区的骨坏死区被正常的骨和软骨所替代，从而达到延缓或阻止股骨头塌陷[20]。主要有两种类型的截骨术：经粗隆旋转截骨术和粗隆间的内、外翻截骨术。夏天卫等[21]采用旋转截骨术治疗13例ACRO Ⅲ的ONFH患者，平均随访17.8个月，其优良率92.3%，术前、后行数字减影血管造影检查提示股骨头血供未遭到破坏。Sugioka等[22]对行经粗隆旋转截骨术的47例髋进行了平均12年的随访，其中36髋为ARCO Ⅲ期，15髋为Ⅳ期，以行THA为失败终点，最终随访Harris平均84分，影像学中30例髋的骨坏死没有继续塌陷，13例髋显示骨关节炎改变，但没有患者接受THA，结果显示经粗隆旋转截骨术对广泛坏死及晚期的患者是有效的。截骨术在技术上要求很高，其手术创伤大，极易破坏旋股内侧动脉等股骨头的重要血供，影响截骨处愈合，导致保髋失败，并且采用该术式保髋失败的髋关节进行THA较为困难。

2 小结

目前保髋的方法有髓芯减压术、腓骨植入术、头颈开窗打压植骨术、钽棒置入术、截骨术等手术方式。保髋手术治疗对中青年患者意义重大，根据患者情况选择合适的保髋手术能够有效改善髋关节功能，并能延缓或避免THA。保髋术式多种多样，应当充分了解各个保髋手术利弊后，结合患者致病因素、年龄、坏死分期、坏死分型等因素，选择其适应的手术方式。从保髋的最终结局看，仍有部分患者的结局为THA，因此临床医生也该把“该术式是否方便行THA？”这个问题进行考虑，对于保髋预后较差的患者应避免选择钽棒置入术这类不便于转为THA的手术。目前ONFH的治疗方法多样，但无一疗效确切的治疗方式，相信随着临床及基础研究的不断发展，能阐明其发病机制，找到特效的治疗方式，提高ONFH患者的生活质量。