超声引导下粗针穿刺活检在甲状腺结节术前诊断中的应用

阳艳琼，赵小波

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

0 引言

甲状腺疾病是内分泌系统的高发病症之一，而甲状腺结节是甲状腺疾病中检出率最高的疾病。根据生物学性质的差异，甲状腺结节分为良、恶性两种。据统计，良性结节在结节总数中占比为85%，恶性仅15%[1]。临床上，对于不同性质的甲状腺结节，临床医生给予不同的治疗策略。对于大多数没有明显临床症状的良性结节，只需定期随访或保守治疗，但对于恶性及有恶性倾向的结节，尽早行外科手术切除是必要且重要的[2]。如果没有得到及时、准确的诊断，延误后续的治疗，将损害此类患者的健康权益，导致严重的后果发生。目前，仅判断结节是否存在，那么行无创、无辐射、价廉的超声检查即可以确定。但因为不同性质的结节的声像特征交叉重叠率高，单一应用超声鉴别结节的性质的可能性较低。随着现代介入超声技术的蓬勃发展，超声引导下穿刺活检术得以应运而生并得到快速的发展，成为临床上广泛认可的可靠诊断方法。

超声引导下穿刺活检术是一种基于高分辨率超声的引导，经皮肤对活体组织进行穿刺以取得病理学诊断的方法，其被广泛用于人体浅表部位脏器疾病的诊断，这其中就包括甲状腺结节的术前诊断。超声引导下甲状腺穿刺活检术包括超声引导下粗针穿刺活检(ultrasound guided core-needle biopsy，US-CNB)和细针穿刺活检(ultrasound guided fineneedle aspiration biopsy，US-FNAB)，US-FNAB在国内外均获得了高度认可，被公认为甲状腺疾病的术前诊断金标准。US-CNB由于诊断价值、并发症等方面尚存在争议，限制了其在甲状腺结节术前诊断的临床应用。本文就主要通过甲状腺粗针穿刺的起源与发展、方法与原理、适应证、并发症等进行综述，探讨其在甲状腺结节术前诊断中的临床应用价值。

1 甲状腺粗针穿刺的起源与发展

有文献提到，甲状腺粗针穿刺活检的起源可追溯至20世纪30年代，但因操作复杂、创伤较大、容易出血、针道种植等原因限制了其发展[3]。自1973年超声检查开始广泛应用于甲状腺疾病的诊断后[4]，甲状腺细针穿刺活检得到了迅速发展，逐渐成为了甲状腺结节的术前诊断金标准。20世纪90年代，Quinn等[3]对US-FNAB在甲状腺结节诊断中的应用提出质疑，称其准确性有限，而US-CNB的准确率、灵敏度较高，可以作为US-FNAB的补充诊断方法。至此，国内外专家发现了US-CNB在甲状腺结节中的潜在应用价值，后来关于它的研究报道逐渐增多。

2 超声引导下粗针穿刺活检病理诊断价值及原理

US-CNB因为针芯口径大，所以取得的组织条相对较粗。所获得的标本既包含保留完整层次结构的甲状腺结节，也包含部分结节的被膜或血管，这对病理诊断及分型具有极大的帮助。与FNAB单纯依据细胞病理学诊断不同，CNB因为取出组织的完整性、成型率高，可行组织学病理诊断。细胞学病理诊断通常是通过少量细胞的形态变化作出诊断，其面临假阳性、假阴性率高的问题，而组织学病理诊断主要是通过组织学异型特征及核异型特征作为判断标准，还能进一步进行免疫组化和分子检测检查，其鉴别甲状腺结节良恶性的效率更高[5-8]。如最常见的甲状腺乳头状癌，它主要就是通过乳头状结构、脉管及包膜侵犯、间质纤维化、沙砾体等组织学异型特征及核增大、核拉长、拥挤重叠、核轮廓不规则、假包涵体、核沟、毛玻璃样、裸核仁等核异型特征进行常规诊断的。另外，FNAB仅可行细胞学病理诊断是无法区分甲状腺滤泡性腺瘤及滤泡性腺癌的，CNB则因可进一步完善免疫组化检查弥补细针穿刺活检的这一不足[9]。

目前甲状腺穿刺组织学尚未制定国际统一的诊断标准，国内外相关研究人员[10-11]默认可参照《甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统》。根据Bethesda标准[12]，甲状腺结节的组织病理学分为6类：Ⅰ类，不满意或无法诊断；Ⅱ类，良性；Ⅲ类，非典型病变或意义不明的滤泡性病变；Ⅳ类，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类，可疑恶性肿瘤；Ⅵ类，恶性肿瘤。事实上，缺乏广泛接受的病理分类会导致病理学家和临床医生之间交流效率低甚至误解病理结果。2015年，韩国内分泌病理甲状腺粗针穿刺活检研究组为了解决这一问题，以Bethesda标准为基础正式提出了甲状腺粗针穿刺活检病理报告系统[13]，我国尚未制定相关的报告标准。

3 超声引导下甲状腺粗针穿刺活检的适应证与应用现状

长期以来，国内外指南都推荐US-FNAB作为甲状腺结节术前诊断的首选检查，US-CNB是作为US-FNAB的补充手段存在的。据文献[14-15]报道，大约有10%-40%的FNAB标本有不确定的细胞学结果，即使重复操作仍有36.5%-60%[16-17]的不确定结果。相比而言，对于结果不确定的结节进行USCNB，只有约1.8%-2%不能诊断，对于初次US-FNAB无法诊断的结节约6.4%不能诊断[18-19]。因此，部分专家提议USCNB成为甲状腺结节术前诊断的首选检查。韩国的2016版甲状腺粗针穿刺活检指南中明确指出，对于US-FNAB未能获得明确诊断或无法诊断的甲状腺结节以及有临床和放射学特征的不常见的恶性肿瘤(低分化或未分化癌、淋巴瘤、髓样癌等)，US-CNB可代替US-FNAB作为首选检查。美国临床内分泌医师学会的甲状腺结节临床诊疗指南指出，对于超声提示直径大于1cm的可疑结节，在临床上推荐进行粗针穿刺组织学检查。除此之外，美国内分泌学院、英国甲状腺协会也允许一定条件下使用US-CNB，但是美国甲状腺协会不推荐相关使用。

综上，目前关于超声引导下粗针穿刺活检的适应证仍存在争议，因而需学者及专家进一步研究。

4 超声引导下粗针穿刺活检的方法与流程

(1)患者取头部过伸体位，充分暴露甲状腺位置。(2)应用超声定位甲状腺结节位置，选择有钙化、边缘不规则等恶性征象的结节，遵循兼顾最短穿刺路径且能够安全有效穿刺的原则设计穿刺路径[20]。(3)常规消毒铺巾，局部麻醉。(4)在超声探头的实时监控下，通过活检针(常见18-21G空心针)在每个结节处取2-3个组织条，取出后立即用固定液固定组织条。(5)按压穿刺部位20-30min，交代患者注意事项后结束。

5 超声引导下粗针穿刺活检的并发症及处理

US-CNB在甲状腺结节的临床应用中受到限制，最大原因归咎于潜在的并发症。甲状腺是全身最大的内分泌腺，具有结缔组织疏松、血管丰富的特点，周围还有重要神经走行。所以穿刺甲状腺组织时，有可能损伤这些结构，造成相应的并发症。据文献[21-23]报道，甲状腺穿刺活检的并发症主要包括术后出血、疼痛及咽喉部不适、气管损伤、神经损伤、迷走神经性晕厥、感染，少见如甲状腺纤维化、结节梗死、滤泡上皮鳞状化生、针道转移、假动脉瘤、颈血管损伤。(1)术后出血：据文献报道，术后出血仍是目前最严重的甲状腺穿刺并发症，与穿刺针的孔径关系不大，主要是由于术中损伤血管及术后局部压迫位置不当引起的[24]。通常术前预防止血、术后压迫局部可防止发生。对于少量渗血的患者，可延长按压时间、扩大按压范围、辅助冰敷达到控制效果；对于出现不可控制的大出血或大血肿的患者，需监测生命体征并快速加压包扎止血。对于出血进展迅速、危及生命的患者，需行紧急解压手术[25]。最近有报道称[26]，甲状腺微波消融术后即刻进行粗针穿刺有降低出血风险的作用，而且不影响甲状腺结节病理诊断的准确性，这或将成为一种新型的预防穿刺术后出血的方法。(2)疼痛及咽喉部不适：穿刺术后一般均有疼痛表现，绝大多数无需处理，可在1～2天内自行缓解，少数症状严重者可予以药物止痛利咽处理。据研究[25,27]报道，粗针穿刺术后的疼痛及不适发生率与细针穿刺的无明显差异，但也有相关报道指出，粗针穿刺活检术后会出现更强烈、持久的疼痛[28-29]。据邵春晖等[20]研究，延穿刺引导路径逐层均匀麻醉，可减少疼痛症状的出现。(3)神经损伤：多为术中针尖刺激神经引起的挫伤，导致神经功能的短暂性麻痹，并非神经离断，故经保守治疗可恢复正常[21]。①喉上神经损伤：分内(感觉)、外(运动)两支，损伤内支引起饮水呛咳，损伤外支引起声带松弛、音调降低。避免过早饮水、用力发音等，多能自行恢复或经理疗后恢复。②喉返神经损伤：单侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤引起呼吸困难、窒息等严重并发症。如前所述，主要为神经的短暂性麻痹，故经神经营养、理疗等保守治疗后可逐渐恢复。但近期MaddenLL等报道了1例经粗针穿刺导致喉返神经损伤并引起永久性声带麻痹的病例，这或许会引起新一轮专家们关于粗针穿刺后神经损伤的研究探讨[30]。(4)气管损伤：据统计，此类并发症患者的结节位置多靠近气管，穿刺时患者有咳嗽或吞咽动作，多造成气管壁的微小针刺伤，主要表现包括咳嗽、咯少量鲜血。及时疏导患者紧张情绪、避免剧烈咳嗽，可自行止血。(5)迷走神经性晕厥：它是最常见的晕厥类型[31]，主要是因为迷走神经张力增高引起动脉血压骤降，从而出现相应的脑部供血不足的病理表现。发作时立即将患者平卧，变换体位为头低脚高位，屈伸四肢，增加脑部血供，一般无需特殊治治疗，十余分钟内可自行恢复。出现此种并发症，多是由术前、术中、术后的恐惧心理和紧张情绪引起的，术前加强宣教、缓解患者紧张情绪可避免发生。(6)术后感染：患者发生感染的原因多是因为局部皮肤褶皱、潮湿多汗、机体自生免疫力低下，术后应注意观察局部及全身情况，若有穿刺处红肿、皮温升高等感染症状时及时给予抗感染治疗。(7)针道转移：发生率极低，鲜少查见报道，在乳头状癌[32]、滤泡状癌及未分化癌[33]中有过报道，且可以通过手术完全切除而不复发[34-35]。 (8)其他：甲状腺纤维化、结节梗死等少见。研究发现，USCNB术后并发症的发生率是极低的[21，36-38]，其与US-FNAB的无明显差异。综上，US-CNB是一种安全可靠的穿刺检查操作，它所引起的并发症绝大多数经简单对症处理后均能自行恢复正常，不会危及生命或造成永久性功能障碍，严重并发症少见。而且临床上，交由经验丰富、熟悉解剖结构及解剖变异、了解潜在并发症的专家进行操作，可以进一步降低并发症的发生。

6 总结与展望

US-CNB作为一种操作简便、准确度高、并发症少的诊断操作，可以提高甲状腺结节的术前诊断准确性，使患有良性结节的患者可以避免不必要的手术，使患有恶性结节的患者可以被早诊断、早治疗，从而提高患者的生存和预后，它是现代甲状腺医学中一种可靠的术前诊断方法。虽然现在还没有相关指南支持超声引导下作为甲状腺结节的一线诊断方法，但是它可作为US-FNAB未能获得明确诊断或无法诊断的补充诊断以及部分不常见的恶性疾病的首要诊断方法。相信随着医学研究不断地进步，US-CNB将会在甲状腺结节的术前诊断中有更广阔的应用前景。