中医外治法治疗肌筋膜疼痛综合征的研究进展※

胡嘉芮 李占林

(河北北方学院附属第一医院中医科，河北 张家口 075061)

肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome，MPS)又称肌筋膜炎，是由肌筋膜激痛点引起的好发于骨骼肌的无菌性炎性疾病，不同于纤维肌痛等其他疼痛综合征，MPS为局灶性，其痛点较为固定，肌肉按压时会有种绷紧带状感，沿绷紧带状区走行的某一点会出现剧烈的点状触痛，并向肢体远处传导。MPS会降低患者工作耐受力，造成肌肉疲劳、乏力及其他功能障碍，长此以往引发患者情绪及睡眠障碍[1]。MPS是针刺、推拿、拔罐、艾灸、中药热敷等中医外治法的优势病种，临床疗效确切，手段多样，经济简便，副作用小，患者依从性良好。现将近年来有关中医外治法治疗MPS的研究进展综述如下。

1 中医对MPS的认识

1.1 病因病机 MPS属于中医学痹证范畴，关于痹证最早的论述见于《内经》，《素问·痹论》有言“风寒湿三气杂至，合而为痹”，是针对痹证病因病机的经典之言，强调了风、寒、湿外邪交杂混合发为痹证。有学者认为，“三气杂至”，或合于营卫失调，或合于脏腑虚损，亦可是皮薄、肉削、筋挛、骨松[2]。《素问·百病始生篇》言：“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”宋·严用和《济生方·痹》亦云：“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”可见痹证是以正气亏虚为基础,复感风、寒、湿邪,关节经络受阻,精血不能濡养筋骨，营卫气血不和，经脉闭塞不通而发病。

1.2 临床辨证

1.2.1 五体辨证 中医学五体指的是皮、肉、脉、筋、骨，根据MPS发生部位的不同而分为皮痹、肉痹、脉痹、筋痹、骨痹。《素问·痹论》记载：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”《素问·调经论》言：“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。”中医五体辨证对于临床指导针灸治疗痹证的影响意义深远，通过判断病邪所在部位及轻重程度采用适宜的针刺技术。皮受病邪入侵，病情轻浅，针刺一般浅刺，也可刺络放血；脉部病变多为血脉凝滞不通，治疗部位一般是血脉瘀阻之处；病在肉则调节部位在肌肉之间，或肌肉与骨之间；病在筋、病在骨则多表现为关节屈伸不利、拘急疼痛、肢体沉重疼痛等，随着病邪深入，针刺部位也需逐渐深入[3]。

1.2.2 脏腑辨证 《灵枢·邪客》记载：“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气流于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘。凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。邪气恶血，固不得住留。住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故痀挛也。”肝主筋，脾主肌肉，肾主骨，肢体正常功能活动是筋、肌肉、骨协同作用的结果，因此MPS发病与肝、脾、肾三脏最为密切。有学者研究表明，从肝脾论治取穴治疗MPS，较常规取穴治疗能更好的缓解疼痛，而且MPS患者多伴发不同程度的焦虑、抑郁，从肝脾论治，注重疏肝健脾，更有利于患者康复[4]。

1.2.3 经络辨证 《灵枢·海论》言：“夫十二经脉，内属于腑脏，外络于肢节。”五脏六腑、体表肢节都有赖于经络的沟通传导，载气行血，濡养周身，使机体各器官正常发挥功能。隋·巢元方《诸病源候论》亦云：“血之随气，循环经络，通行脏腑，常无停积。”因此，机体经络气血运行情况也是反映疾病信息的重要途径，临床上对于MPS可根据病变所处部分进行经络辨证，确定受病经络，辨清寒热虚实，分经论治。督脉总司一身之阳气,可温煦濡养肌肉筋骨。唐宏亮等[5]观察了督脉滞针疗法对比口服对乙酰氨基酚治疗MPS的临床疗效，结果提示督脉滞针疗法与口服对乙酰氨基酚短期疗效相当(P>0.05),但远期镇痛效果更优(P<0.05)。除督脉外，临床针刺夹脊穴[6]、足太阳膀胱经[7]穴位的应用也较多。兰小春等[8]观察了枢经推拿对比常规推拿治疗MPS的疗效差异，枢经推拿选取足太阳膀胱经、足少阳胆经、足少阴肾经循经施术，足太阳膀胱经循于阳位，阳气最盛，足少阳胆经为三阳之枢，枢转阳气，足少阴肾经奉心阳下达，挟肾气上贯，合用可起到温阳通络、行气活血止痛的功效，临床疗效明显优于常规推拿治疗(P<0.05)。

2 中医非药物疗法治疗MPS

2.1 针刺治疗 针刺疗法的发展历史悠久，针具、针法多种多样，已经形成了完备的理论体系，对我国乃至世界医学起到了巨大的推动作用，世界卫生组织曾推荐包括疼痛、恶心呕吐、中风、哮喘等40多种疾病进行针刺治疗，在缓解机械性颈痛、慢性腰痛等方面效果显著[9-11]。《灵枢·九针十二原》中记载：“以微针通其经脉，调其气血。”“夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。”强调了针刺具有调节气血、疏通经络、平衡阴阳的作用，“结”“闭”是气血结聚的病理状态，“解结”“决闭”是对针刺治疗的形象概述[12]。郑泉国等[13]采用浮针疗法治疗腰背MPS 1680例。首先寻找疼痛最明显的压痛点，再以压痛点为中心选择上、下或左、右约5 cm处为进针点，采用0.6 mm×32 mm一次性浮针，针尖对准压痛点与皮肤呈15～35°斜刺进针，以进针点为支点做扇形扫散2 min，疼痛减轻或消失后拔出针芯，将软套管留皮下24 h。结果：临床痊愈152例，显效913例，有效301例，无效314例，总有效率81.3%。邓寒冰等[14]采用密集型银质针温针灸治疗腰背MPS 72例。取第12胸椎至第4腰椎两侧的夹脊穴作为第一批进针点，以硬结、条索及肌筋膜压痛点作为第二批进针点，采用1.1 mm×180 mm的银质针进行直刺，第一批进针点直刺直达腰椎椎板骨面，第二批进针点针刺时作小幅度提插，并深刺至肌肉层或肌筋膜的骨止点，布针间距2 cm，以患者有强烈针感为宜，得气后在各针尾端套上3 cm艾条进行温针灸，待艾条燃尽针体变凉后起针。结果：临床治愈22例，显效24例，有效26例，无效6例，总有效率92.3%。薛开禄等[15]采用针刺激痛点(骨骼肌紧绷带内可触及的局部化压痛结节)治疗MPS39例。按照激痛点所在部位采用不同的针刺手法，若激痛点靠近脊柱，则采用透刺法，即将针尖沿竖脊肌外侧边缘向激痛点的方向缓慢进针至痛点，若在其他部位则采用直刺法，即将针尖向激痛点的方向快速进针，得气后施以20～30次/min快速提插手法诱发局部肌纤维抽搐反应，不再有抽搐反应时停针。结果：痊愈10例，显效23例，有效4例，无效2例，总有效率94.9%，治疗后生活质量评定量表(SF-36)各维度评分较治疗前均明显提高(P<0.05)。黄京华[16]采用火针针刺激痛点治疗腰背MPS 30例。根据病情选取3～5个激痛点，采用0.50 mm×15 mm规格的火针治疗，左手持酒精灯，右手持火针，将火针烧至通红后迅速垂直刺入激痛点，深度以患者个体决定，不留针。结果：痊愈10例，显效12例，有效6例，无效2例，总有效率93.33%。陈天芳[17]采用毫针散刺治疗MPS85例。以患处压痛最甚点为进针点，刺手将针快速刺入皮肤，缓慢向下直刺，待手下感觉出现突破感后提示毫针已穿过肥厚变性的筋膜，然后采用快速提插捻转，捻转幅度不可太大，提插幅度不用太深，约提插10次后，将针退至皮下，转变针刺方向使针尖向上方再次施用上述直刺时同样手法，每次治疗取2～4个压痛点。结果：痊愈43例，显效36例，有效4例，无效2例，总有效率97.64%。陈增等[18]采用围刺激痛点治疗腰部MPS 28例。取腰背部激痛点左手固定，右手持针，从激痛点边缘皮区刺入，针尖呈15°～45°斜向中心，每针间距依据症情相隔0.5～3 cm，进针深度以针体可以贯穿激痛点结节为度，得气后接电针治疗仪，留针30 min。结果：痊愈3例，显效12例，有效9例，无效5例，总有效率82.24%。

2.2 推拿治疗 推拿又名按跷、跷引等，是医者运用双手作用于人体经络、穴位或不适部位，通过推、拿、按、摩、揉、捏、点等多种形式达到疏经通络、行气活血、祛邪扶正、调和阴阳等作用[19]。《素问·血气形志篇》中记载：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”强调推拿能疏通气血，消散瘀结。现代研究表明，推拿手法能促进局部毛细血管扩张，加速血液循环，促进代谢废物排泄，提高组织供氧及血液中的类吗啡样物质，达到缓解肌群紧张痉挛、改善疼痛的作用[20-21]，有利于改善MPS患者肌力不平衡状态，降低疼痛强度并减少激痛点数量[22-23]。王强等[24]采用推拿手法整复胸腰椎后关节紊乱治疗MPS 60例。首先采用点、按、弹拨等手法松解腰背部痛区紧张筋挛的肌肉，胸椎采用扩胸牵引法，腰椎采用旋转复位法，纠正胸腰椎后关节紊乱。结果：优40例，良16例，差4例，总优良率93.3%。余晓慧[25]采用推拿结合体育疗法治疗腰背MPS 45例。先按揉腰部两侧膀胱经3～5遍，松解肌肉，再用肘点按肾俞、大肠俞、志室、阿是穴等穴，横向弹拨皮下硬结及痉挛的肌肉至其松软，摇腰部8～10次，腰部后伸扳法3～5次，腰部斜扳法3～5次，拿捏腰部两侧肌肉，有节律叩击拍打腰部，以患者能够忍受为度，并结合适度的体育功能锻炼。结果：痊愈40例，显效3例，有效2例，无效0例，总有效率100%。万婕等[26]采用推拿手法联合八段锦治疗颈肩部MPS 30例。针对激痛点施以弹拨手法，颈胸段脊椎小关节紊乱施以整复手法，并结合八段锦功法练习治疗。结果：治愈14例，好转15例，无效1例，总有效率96.7%。谢格理[27]采用推拿按摩激痛点联合肌肉牵伸治疗腰背MPS 41例。首先采用按、揉等手法按摩腰背部，放松肌肉，待皮肤发红、有热感时对激痛点进行点按、弹拨治疗5～8 min，按拿、拍打治疗5 min，治疗结束后徒手被动牵伸髂腰肌肌群，牵拉幅度以患者能够耐受为宜，每次持续牵伸20 s，连续6次。结果：临床治愈11例，显效22例，有效7例，无效1例，总有效率97.56%。

2.3 拔罐治疗 拔罐法是以罐为工具，利用燃烧或抽气排除罐内空气形成负压，吸附于人体患处或腧穴处，以促进局部气血运行，从而达到治病防病的目的。清·赵学敏《本草纲目拾遗》中记载：“火罐，江右及闽中皆有之……凡患一切伤寒，皆用此罐，以小纸烧见焰，投入罐中，即将罐合于患处……患者但觉有一股暖气从毛孔透入，少顷火力尽则自落，肉上起红晕，罐中有气水出。风寒尽出，不必服药。”有临床研究表明，拔罐能够促进局部血液循环，加速新陈代谢，皮下渐次增强渗透压，使末梢神经兴奋、毛细血管扩张，营养局部肌肉神经，畅通血管，从而缓解疼痛[28]。许维军[29]采用拔罐联合针刺激痛点治疗腰背MPS 34例。首先寻找确定肌肉紧张带，再沿肌筋膜线选用直径5 cm的玻璃罐，以闪火拔罐，15 min 后起罐，并配合激痛点针刺治疗。结果：显效20例，有效12例，无效2例，总有效率94.1%。杨慧丰等[30]推拿后联合刺血拔罐疗法治疗颈肩背部MPS 53例。首先对颈肩背部施以按压、点揉等推拿手法放松局部肌肉，再选取大椎、天宗、阿是穴作为治疗穴位，常规消毒后用采血针快速点刺上述穴位，再将火罐迅速拔扣在刺血部位，并根据出血量留罐5～10 min。结果：痊愈45例，显效4例，有效3例，无效1例，总有效率98.11%。

2.4 艾灸治疗 艾灸是用艾叶为材料，点燃后利用药力与热力作用于人体，达到温经散寒、补虚益气的功效。《素问·调经论篇》言：“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”《素问·异法方宜论》亦云“脏寒生满病，其治宜灸焫。”明·张景岳《本草正》中描述艾叶的功效:“艾叶，能通十二经，而尤为肝脾肾之药，善于温中逐冷除湿，行血中之气。”突出强调了艾灸以温促通，行气活血的功效。研究表明，艾灸可抑制非正常活跃的Ras-丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路，也可使Janus激酶/信号转导与转录激活蛋白(JAK- STAT)通路的相关信号分子表达下调，可能是其实现抗炎止痛效应的主要机制[31]。马尧等[32]采用雀啄灸激痛点治疗MPS 45例。选取疼痛部位的激痛点1个或数个，采用艾条进行雀啄灸，每次治疗30 min。结果：痊愈10例，显效26例，有效8例，无效1例，总有效率97.8%。王列等[33]采用温和灸激痛点治疗肩背部MPS 30例。寻找肌肉敏感部位，探查所有肩背部激痛点，然后距皮肤2 cm左右施行温和灸，依据病情不同治疗20～100 min不等，以出现透热感为度。结果：痊愈7例，显效17例，有效5例，无效1例，总有效率96.7%。秦后伟[34]采用艾灸治疗腰背部MPS 41例。取腰背部阿是穴、夹脊穴、背俞穴，将艾绒均匀地铺在罗盘内，距离皮肤10～15 cm进行施灸，避免烫伤皮肤，治疗30 min。结果：治愈21例，显效12例，有效5例，无效3例，总有效率92.7%。

2.5 中药热敷 中药热敷是中医特色外治法之一，通过将中药热敷于患处，借助温热效应和中药药性发挥疗效，具有祛风散寒、行气活血、利湿消肿、通络止痛等功效。杨一玲等[35]采用中药热敷治疗急性腰背MPS 30例。药物组成：当归、白芍、牛膝、红花、川芎、川续断、杜仲、骨碎补、透骨草、生川乌、没药、防风、秦艽、防己、伸筋草。制成中药热敷袋，治疗时平铺于激痛点处，治疗时间以20 min为宜。结果：痊愈18例，显效8例，有效4例，无效0例，总有效率100%。，对照组采用熨烫治疗贴，结果提示中药热敷组的有效率明显优于对照组。杨波等[37]采用中药热敷联合手法治疗斜方肌MPS 32例。药物组成：威灵仙、葛根、白芥子、穿山甲、透骨草、姜黄、羌活。研末后加适量陈醋制成中药贴，贴于患处再用红外线治疗仪照射加热药贴温度，治疗40 min，联合分拨粘连法、增力点压法治疗。结果：治愈28例，好转3例，无效1例，总有效率96.88%。

3 小结

MPS的主要临床表现是疼痛，既是机体对疾病或创伤的反应，也是一种疾病症状，疼痛若迁延不愈不仅影响患者生活质量，并可导致焦虑、抑郁等心理或社会功能障碍的产生。中医对于MPS除传统口服汤药治疗外，外治疗法手段众多，疗效突出，临床应用常相互结合补充，突出体现了中医简、便、廉、验的特点，具有广阔的应用前景。2016年国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中也指出了应大力发展中医非药物疗法，使其在常见病、多发病和慢性病防治中发挥独特作用。虽然近年来关于中医外治法治疗MPS的研究及临床应用取得了很大进展，但仍存在诸多困境与挑战，中医理论基础、辨证论治如何与现代新技术有机结合是我们面临的难题，推动大规模、高质量的临床研究，促进中医外治法进一步规范与发展，是我们未来研究与思考的方向。