从状态辨识论治肺结节※

都紫微 张 炜

(上海市嘉定区安亭镇黄渡社区卫生服务中心中医科，上海 201804)

肺结节是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰[1]，好发于中青年。Fleischner 学会和美国胸科医师协会(ACCP)将其大致分为实性结节(SN)和亚实性结节(SSN)，其中SSN可分为部分实性结节(PSN)和磨玻璃密度结节(GGN)[2-3]。肺结节发病较为隐匿，约50%的病例无症状，若有症状者多表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、痞满、胸闷等，伴或不伴肺外表现，发展致后期常导致肺纤维化而呼吸困难。体格检查肺部体征多不明显，部分患者有少量湿啰音或捻发音，如结节累及其他器官，可发生相应的症状和体征[4]。随着螺旋CT检查的普及，肺结节的检出率呈明显增高之势，而结节检出后处理和治疗，则成为目前临床上比较棘手的问题。对于高度怀疑为恶性者且适合外科手术治疗者，首选外科治疗。中低危结节主要以定期随访复查胸部CT为主[1]。中医古籍中并无肺结节之记载，临床上也缺乏典型症状，根据患者就诊时出现的咳嗽、咯痰、胸闷、气短、胸痛、痰血等症，将其归属为“肺积”“肺痹”“喘证”“肺疽”等范畴[5]。其病理特点以郁、瘀、痰、虚等为主。临证治疗时多从传统中医辨证理论出发，基于西医学检查手段，同时结合肺结节之病态特点，以中西医互参的状态医学模式治疗肺结节，能有效改善患者疾病状态，同时改变患者的预后。

1 肺结节的病证(态)特点

人体是一个整体，气、血、津液是构成和维持人体生命活动的最基本物质，三者相互依存，相互化生，处于不断气化运动的动态平衡中，气机升降有常，出入有序，方能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”(《素问·阴阳应象大论》)的正常生理活动。 肺为五脏六腑之华盖，朝百脉，主治节，调气血。《素问·刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右”，肝升肺降，升降协调，对全身气机的调畅，气血的调和起重要作用，人体若处在气郁状态下，津液及血液的正常运动则会受到影响。肺结节起病隐匿，临床常无明显症状，其产生与机体气血状态密切相关，气郁不运，津液不布，湿浊内生，聚湿成痰，血行不畅，停滞为瘀，痰瘀互结，阻滞肺络，肺络津伤，发为结节。痰瘀肺络，隐匿较深，故患者常无临床症状，但可于胸部CT中发现。气滞、痰凝、血瘀既为病理产物，又是致病因素，会导致结节加重。诸多研究表明，结节、肿块与痰瘀有关[6-7]。传统的中医望、闻、问、切难以对肺结节进行早期诊断，但结节藏于肺内，久致正气盛衰，受外邪引动，加之素体虚弱，内外合邪诱发肺之正常生理活动失调，进而出现临床症状，痰浊瘀血胶结凝滞，久则演变为肺癌。由于肺结节多为肺部肿瘤的早期表现，故会加重患者“恐癌”心理，结节检出后长期随访检查使患者心情焦虑，进而导致肝气郁结，气机不畅，会加速结节的发展。故肺结节以气郁之“郁态”为先，继致肺络损伤，痰凝血瘀之证为果。人体气机调畅，气血上下贯通，乱则宣降失司，气机郁滞内停，郁久木火刑金，肺络失于荣养，肺络津伤阴虚，痰瘀胶着脉络，渐成窠囊之症。故郁、瘀、痰、虚为本病的4个演变过程，郁、虚为能量状态的变化，瘀、痰是物质状态的变化。

2 肺结节的分期证候特点及其演变规律

肺为五脏之华盖，肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节，司宣肃，助水液之行。肺为上焦之脏，主通调水道，相傅之官也，调血脉之畅，助心行治节。外受邪霾毒邪，或内有肺气亏虚，先天禀赋不足或后天失荣失养，则肺之卫气不固，招致外邪侵袭，致其气机不畅，水湿停滞其道，痰浊瘀胶着于络，肺络津伤于肺，久成结节之形，或化毒致肺癌。

2.1 气郁为先 《素问·调经论》：“血气不和，百病乃变化而生。”肺主气，其气以肃降为顺；肝主疏，其气以升发为调。肝升畅，肺降调则全身气机调畅，气血上下贯通。若肝气郁结，气机阻滞，郁而化火，循经灼津，而成肺之宣降失调、木火刑金之证，久则痰结血瘀，故“气郁”是肺结节发生的先导。

2.2 痰瘀夹杂 气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。津血同源，气机阻滞，津布失运，聚而成痰，痰凝不化，壅于肺络，痰气交阻，阻滞血行，痰瘀互结，痹阻肺络，痰核凝聚，气血痰相互搏结，而成窠囊之有形之物，诚如朱丹溪云：“痰夹瘀血，遂成囊窠。”此病理产物进一步痹阻肺络，络脉不通，两者互为因果，更致宣降失常，病情不断进展，结节日益增大。

2.3 肺络阴伤 津血流动，濡养肺经，津凝血滞，肺络失养，加之气郁日久化火，肝经火旺上灼，木火刑金，肺经郁热；再则痰瘀日久，壅而化热，灼伤阴津，更致肺络阴伤。

3 肺结节的治疗

3.1 从靶点论治，以辅助检查为标 现代医学重视器官、组织等基本结构形态、物质空间的改变，依托B超、核磁、内窥镜等检查手段，得到组织形态结构的信息，提取血、尿、粪等有形物质进行生化分析，判断其物质成分的改变，以做出诊断。故治疗以恢复结构形态、平衡生化指标为治疗目的，将理化指标延伸为微观的可参考的症，成为治疗的靶点，靶调节是现代医学治疗疾病的主要特征和优势。对于高度怀疑恶性肺结节的患者，经生化、影像学检查、有创活检等辅助手段诊断为恶性者，手术切除是唯一治疗手段，余则以长期随访复查胸部CT为主，发现其增长和变化则手术切除[1]。此外，生化检查中肿瘤标志物是目前临床广泛用于鉴别肿瘤良恶性的指标之一。白学春[8]以特异性的肿瘤标志物来鉴别肺部结节。血清癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段抗原(CYFR21-1)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)，对于肺部恶性结节的诊断均具有重要意义[9]。研究表明，低剂量螺旋CT较X线摄片更具敏感性和特异性，是诊断肺部结节的最佳选择方法[10-11]。此外，还有胸部CT引导下的经皮肺穿刺活检、支气管镜活检、经胸壁针吸活检、胸腔镜下切除活检及开胸探查等手段[12]，因其操作要求的特殊性，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院可开展。

3.2 从状态论治，以气郁(气虚和气滞)为切入点 肺结节易致严重的后果，具有肺癌癌前病变的性质。中医治疗肺结节，需结合患者状态、疾病状态的不同，正确认识并把握疾病的发展方向，寻找主导病机，对证施治，起到“未病先防，既病防变”之效。针对郁、瘀、痰、虚的疾病状态，结合患者的临床表现，以理气、消瘀、化痰、滋阴为基本原则，创立结节方，药物组成：南沙参，炙黄芪，党参，郁金，薏苡仁，灵芝，石上柏，石见穿，半枝莲，白花蛇舌草，化橘红，橘络，丝瓜络，牡丹皮，丹参，三七，桔梗。方中黄芪、党参、郁金、灵芝补气行气，使津血周流布散，凝滞得散，结节以消；化橘红、橘络、丝瓜络、牡丹皮理气化痰通络；薏苡仁、石上柏、石见穿、半枝莲、白花蛇舌草、丹参、三七清热解毒，活血化瘀，消癥抗癌；南沙参入肺经，养阴清肺，化痰生津；桔梗宣肺排壅，祛痰宽胸，引药入肺。诸药合用，理气、化痰与通络并行，直达病所，使气机得畅，痰瘀得去，病灶自除。

同时，根据临床上患者不同的疾病状态，予以加减治疗。痰湿重者加苍术、厚朴、茯苓、猫爪草等化痰散结，健脾除湿；痰热重者加藤梨根、漏芦、黄芩、板蓝根等清热解毒，降气消痰；肿毒重者加龙葵、菝葜等散瘀消肿，清热解毒；气郁重者加柴胡、香附、青皮等理气化痰；瘀结重者加莪术、三棱、鳖甲、蜈蚣等消瘀散结；阴虚重者加女贞子、墨旱莲、百合、天冬、石斛等清热解毒生津；气虚而咳者加胡颓子叶、黄荆子平喘止咳。临证加减，效果显著。

4 讨论

中医理论以整体观念和辨证论治为核心。人体为一个整体，五脏六腑互依互用，功能上相互协调，病理上相互影响。人体处于不断气化运动的变化过程中，其生理及病理过程皆是整体的、动态的、复杂的，易受体质、年龄、环境、性别、季节更迭、饮食、心理、邪气等诸多因素影响，进而呈现出不同的病理状态，为中医四诊之望、闻、问、切和临床辨证治病提供线索。随着现代医学的发展，检测手段及技术的不断提升，逐渐涌现出诸多传统医学未曾定义的一类疾病，从疾病本身临床表现及特点而言，其起病之初常无症状且不易发现。面对此类疾病，传统的辨证论治模式之不足日益突出。目前，肺结节的发现及诊断主要依靠患者胸部CT检查，患者本身常并无症状，以传统的辨证论治理念去认识此类疾病，常常“无证可辨”[13]。辨证论治在无症状疾病面前凸显出其局限性[14-16]，此时中医理论便顺应时代的发展而萌生了状态医学理论的概念。状态医学理论是姜良铎教授基于中医辨证论治提出的中医临床新理论，是从人体这一复杂的物质系统乃至精神系统随时间变化所处状况的角度来研究人类生命过程，以及同疾病作斗争的一门科学体系[17]。此理论主要针对一类在宏观上往往无证可辨的复杂疾病，对疾病进行抽丝剥茧的分析，分析疾病的阶段性病机，评估疾病及患者状态，将现代医学的辨病与中医辨证理论相结合，特别是在疾病早期阶段，积极判别疾病发展方向，辨识机体的功能状态，阻断疾病的态势演变，提高中医临床诊疗依据，避免医疗资源浪费。

综上所述，在现代医学技术迅猛发展的今天，中医需要面对越来越多的新病种[18]。若完全依靠传统的辨证论治、司外揣内的方法可能会出现无证可辨的处境[18]。故如何将现代医学先进的诊疗手段，应用于传统的医学理论之中，寻求中西医结合治疗疾病的理论及临床升华，审视疾病发生发展的全过程，甄别疾病的病机病态发展变化，从状态医学入手发挥中医辨治优势，探索现代医学模式下的中医辨治和诊疗思路，把握核心病机及演变规律，能够极大提高对疾病治疗的针对性。