张立平教授应用“中焦一体”理论治疗功能性消化不良经验※

柳 青 张立平

(北京中医药大学2019级硕士研究生，北京 100029)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是指临床上出现难以描述的疼痛或其他症状，但是通过辅助检查及临床实验室检查，未发现器质性病变或相应的生化改变[1-2]。依据罗马Ⅳ标准，FD从其特异性症状上划分为餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS)和上腹痛综合征(epigastric pain syndrome，EPS)[3]。FD对患者的生活、工作产生很大的负面影响，而且由于其慢性及反复发作性，使患者长期处于焦虑状态。目前，现代医学治疗FD具有一定局限性，且副作用较大，中医治疗相对安全，并能调节患者整体功能状态，临床上疗效显著。

张立平，北京中医药大学第二临床医学院脾胃肝胆科主任医师，北京中医药大学教授、博士研究生导师。张教授从事中西医结合内科治疗消化系统疾病30余年，潜心研究中医古籍，依据多年临床经验，创新性提出“中焦一体”理论，治疗以健运中土为主，调达肝气为辅。兹将其应用“中焦一体”理论治疗FD经验总结如下。

1 病因病机

FD属中医学痞满、嘈杂、胃痛等范畴。现代大多数医家认为，饮食不节与情志不遂是导致FD的关键病因。张教授认为，一方面随着人们物质生活水平较过去明显改善，人们容易暴饮暴食，不注意节制，脾胃功能受损，即《内经》中言“饮食自倍,肠胃乃伤”；另一方面，现在人们生活压力普遍增大，竞争愈加激烈，往往精神处于高度紧张状态，易致气机不畅，肝气郁滞，肝木乘脾，脾主运化与胃主收纳功能失调，调节气机升降失司，结果造成食积、痰瘀等一系列病理产物的产生，从而引发上腹痞满不适、食欲不佳、容易早饱、疼痛嘈杂等一系列临床症状。张教授认为，FD与脾、胃、肝密切相关，是脾虚肝郁导致的气滞、食积、痰瘀等病理产物的实性症状，要认清其脾虚本质，治疗上强调调肝气，运中洲。

现代中医学中关于FD病因病机描述颇多，李廷荃教授认为肝、脾、胃同属于中焦，任何一方出现太过或不及都会互相影响，最终导致肝、脾、胃气机失调之证[4]。李永成教授认为，FD的基本病变部位与脾、胃、肝关系最为密切,主要病机在于肝脾不和，运纳失调[5]。朱英等[6]认为，FD病机在于脾、胃、肝受损，中焦气机升降失调。朱恩林等[7]认为，饮食、外邪内踞及心理因素与FD的发病有关，肝郁、脾虚及胃气不降是其病机关键。田明健[8]认为，痞满的病因病机为各种诱因导致的脾、胃、肝气机失常，病位在中焦，治疗分3个阶段，分别为祛邪、祛邪与扶正并治、扶正。

2 “中焦一体”理论溯源

张教授基于《内经》理论，创新性提出“中焦一体”，即脾、胃、肝同属中焦，据此提出健运中洲“培土达木”的治疗原则。《灵枢·胀论》谓“肝胀者，胁下满而痛，脾胀者，善哕、四肢烦悗……”，认为肝、脾同属中焦。《素问·金匮真言论》载“肝为阳脏，位于中焦”。《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺》曰“肝部在左手关上是也，足厥阴经也……合于中焦”。《素问· 脉要精微论》中有“尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹……内以候脾”。在《内经》的脉法中，左侧寸、关、尺部位分别对应心、肝、肾，此言关部应肝同归于中焦。在五脏中，脾为阴脏，为“阴中之至阴”，其体阴而用阳，“用阳”体现在脾气以升清为健，脾主运化而为动，升、动均为阳；在六腑中，胃为阳腑，其性喜湿而恶燥，胃腑以降为顺，因而纳入饮食才得以下行，正如叶天士所言“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃被称为中焦气机升降之枢，平衡五脏六腑气机的升降出入，对全身气机调节发挥重要作用，气机调节有序，从而促进机体新陈代谢，完成正常生命活动的进行。《四圣心源》载“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”。因此，脾升胃降的环节维持着全身各个脏腑的生理功能，保证机体动态平衡。《格致余论·阳有余阴不足论》中有“司疏泄者，肝也”，肝司疏泄的生理功能主要反映在疏通、升发全身气机，具体表现为畅达情志、充实与通畅脏腑和经络之气、促进气机升降出入平和，气得通，血调和，则身自平。故肝脏的疏泄功能是中焦气机得以斡旋的重点，肝气调达冲和，全身气机调畅，饮食水谷的纳入与运化才能顺利运行。综上所述，正是基于张教授在临床诊疗过程中考虑到肝脾气机在生理病理上的联系，于是创新性提出“中焦一体”理念，并强调用于功能性胃肠病及情志类相关疾病，也体现了中医“异病同治”原则，为中医辨证论治此类疾病提供了更加丰富的临床诊治思路。

3 张教授诊治思路

3.1 畅气机，调达肝气以治标 张教授指出，肝涉及消化、神经等多个系统，因此肝气条畅，才能使心情愉悦、气血顺利流通及消化功能正常运转。段智璇等[9]研究认为，FD患者常伴性格内向、遇事紧张、焦虑甚至不同程度的社恐、思考问题过于复杂等个性特点，在这些性格缺陷的基础上，生活中一些不满的小事易引发不良情绪，进而引发消化不良等临床症状，结果精神心理问题愈加严重，如此循环，导致病情恶化进展。中医多将其归纳为肝脾气机失调。《临证指南医案》记载“治胃必佐泄肝”。《素问·宝命全形论》记载“土得木而达”。

3.2 运中洲，健脾助运即固本 张教授认为，脾胃是人体中枢，最基本的功能是运化饮食摄入的水谷，升举人体清气及向外滋养四肢肌肉，主要包括消化系统和运动系统，消化作为脾胃最基本功能，脾胃功能失常是消化功能紊乱的根本原因，具体而言，脾的功能向上，脾气上升，才能将人体吸收的精微物质运送到全身各个部位；胃的功能向下，胃气得降，则人体消化后的糟粕物质通过肠道才能排出体外。《脾胃论》载“百病皆由脾胃衰而生”。先天禀赋不足，后天长期慢性疾病，生活起居无常，冷暖失调及饮食不节都会导致脾胃虚馁,中焦失于运化，脾升胃降功能失司，浊气阻滞胃脘而发胃痞，出现脘腹满闷不舒、食欲减退、胸闷膈满、进食后腹部胀满、嗳气后得舒及大便不规律等症状。

3.3 形神互治，整体调摄 FD与自身情绪相关，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊的失衡对身体都会产生不利影响，甚至造成一定程度的伤害。人的心理状态会客观地反映在身体上，至少一半以上的疾病都是由身心不平衡所致，如部分年轻人常由于情绪、精神压力出现胃部不适，做胃镜等相关检查未见任何相关器质病变，服药后可自行缓解，这部分人常思虑过度，易焦虑，即所谓“思则伤脾”。《素问·上古天真论》中也有“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节……度百岁乃去”，现代大多数人常熬夜、暴饮暴食，不顺应身体原本的节奏，打破了形体与精神之间的协同作用，因此百病丛生。张教授强调，我们一定要注重“形与神俱”，即形神互治，整体调摄机体状态，共同促进身心健康。张教授临床诊疗中擅于倾听患者诉说，强调身心健康的重要性，建议患者每日净走至少1万步，通过锻炼协助排解自身不良情绪，患者听取建议后往往尽力而行，每每复诊，总能察觉患者状态好转，促进疾病恢复。

3.4 四诊合参，尤重舌诊 张教授认为，辨证论治是中国传统医学的一大特色，望、闻、问、切更是将这一特色运用到临床的基本手段，四诊合参才能更好地判断患者病情并施行更确切的医治方案。苏欢等[10]研究显示，舌象与消化系统疾病关系最为密切，主要体现在微生态学研究方面，表现为舌苔菌群数量及结构的变化。另外，舌质和舌苔与机体各个脏腑、经络密切相关，舌象能随时反映脏腑气血津液变化，张教授强调望、闻、问、切各有优势，但不尽全面，必须尽量完整收集患者病情资料，四诊合参，尤其注重舌象。张教授认为，舌苔太厚如同护城河里的污垢堆积过多，导致其不能顺利流通，故苔厚说明人体内脾胃不能正常运行，用药方面会加大助运化之力，帮助舌苔恢复，促进疾病痊愈。

4 典型病例

例1 赵某，男，32岁。2021-03-24初诊。主诉：上腹部胀满4个月。现病史：患者4个月前无明显诱因出现胃胀，前倾位、坐车时胃饱胀加重，直立行走时胃胀减轻，反酸，进食后反酸加重，大便每日2～3次，成形，打嗝，打嗝后胃胀减轻，无恶心呕吐。平素乏力，急躁易怒。刻诊：上腹部饱胀感，与进食无关，伴反酸嗳气，周身乏力，无恶心呕吐，大便可成形，小便调，纳眠可，舌淡黯，苔薄白，根部微黄，脉弦细数。西医诊断：FD(同时伴PDS和EPS)。中医诊断：痞满。证属脾虚肝郁型。治宜疏肝调气，健脾助运。药物组成：太子参15 g，茯苓10 g，苍术10 g，白术10 g，陈皮 10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，半夏9 g，香附10 g，川芎6 g，紫苏梗10 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，郁金10 g，黄芪10 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7剂。2021-04-02二诊，坐车时胃胀减轻，反酸减轻，进食后打嗝加重，大便每日3次，不成形。纳眠可，平素乏力,脾气急躁，舌淡黯，苔薄白，根部微黄，脉弦细尺弱。初诊方太子参加至20 g、黄芪加至30 g、白术加至20 g，加防风10 g、肉桂6 g、黄柏6 g、焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)各10 g，去炒谷芽、炒麦芽、苍术、半夏。7剂。2021-04-10三诊，坐车时胃胀减轻，无反酸，进食后仍有胀气，乏力，易急躁上火，口干，纳眠可，大便稀溏好转，仍不成形，每日2次，小便可，舌淡黯，苔薄白根稍黄，左脉弦细，右脉稍沉。二诊方肉桂加至10 g，加生龙骨15 g、生牡蛎15 g。14剂。另嘱患者适当运动，保持心情愉悦。停药2个月后随访，患者自诉胃胀感明显好转，睡眠可，性情急躁稍改善，后随访6个月诸症无复发。

按：患者素体脾胃虚弱，健运失职，气机不畅，而生痞满，故胃脘部易饱胀感。肝气郁结，横逆犯胃，中焦气机愈加失畅，故见嗳气得舒。中焦气血亏虚，精血无法得以濡养，故周身乏力。舌淡黯，苔薄白，根部微黄，脉弦细数皆为脾虚肝郁之象。本病以脾胃虚弱为本，肝气不畅为标，治宜健脾助运，调达肝气。初诊时，首先重视补益后天脾胃气血，处方中太子参、白术健脾益气和胃，茯苓、炙甘草渗湿调气和中，四药共奏健脾气、助运化之功[11]；脾虚易生痰湿进一步困阻气机，故用陈皮配半夏化痰行气，和胃消滞，取二陈之效；加苍术健脾燥湿，改善脾虚导致的代谢紊乱[12]；患者伴反酸，《内经》云“诸呕吐酸，皆属于热”，故用黄芩[13]主清肺胃之热；柴胡主入肝胆，为疏肝解郁首选药，枳壳苦降辛开，理气消胀，行滞宽中，从其中提取的黄酮类化合物对肝脏有一定的保护作用[14]，与柴胡相配，调畅气机；香附、郁金疏肝解郁、活血理气作用尤为显著，加川芎增强行气活血之功；白芍入肝经[15]，养血调肝，敛阴柔肝；紫苏梗行气以理气和中；炒谷芽、炒麦芽消食和中，健脾开胃。本方固守中焦，变化灵活，兼行气疏肝，一诊疗效显著。二诊时，患者诸症减轻，出现大便不成形，考虑仍脾胃虚弱，运化无权，另舌苔仍偏薄白，故加大太子参、炙黄芪、白术剂量健脾益气；加防风祛风解表，黄柏配肉桂以引寒达热，清化下焦湿热，缓解患者尿频症状；将炒谷芽、炒麦芽易为焦三仙，前者效力偏温和，可根据患者本身食欲及食量情况分而用之[16]。三诊时，患者自诉小便仍较前频繁，尺脉较前偏弱，加大肉桂用量以温补肾阳；患者性情仍急躁易怒，加生龙骨、生牡蛎重镇降逆，安神除烦。另外，密切关注患者精神状况，嘱患者避风寒、节饮食、调情志，重视自身锻炼，以达形神合一。

例2 吴某，女，54岁。2021-06-03初诊。主诉：左中侧腹不适1周。现病史：患者1周前无明显诱因出现左中侧腹隐痛，自觉不适，进食后加重，无腹胀，偶烧心无反酸，无恶心呕吐，大便2～3 d一行，质干色黄，纳差，食欲不佳，易有饱胀感，眠差易醒，小便可，刻诊：自觉胃中嘈杂不适，无反酸烧心，无腹胀，纳差，眠差易醒，小便可，舌淡边有齿痕，苔薄，脉沉滑尺弱。西医诊断：FD(PDS)。中医诊断：腹痛。证属脾虚肝郁型。治宜行气止痛，健脾助运。药物组成：太子参15 g，茯苓10 g，白术20 g，陈皮10 g，柴胡10 g，枳壳10 g， 黄芩10 g，白芍10 g，香附10 g，川芎6 g，郁金10 g，焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)各10 g，炙甘草6 g，肉苁蓉30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7剂。2021-06-10二诊，患者左中侧腹不适较前好转，嘈杂间断发作，喜按，纳可，食欲较前有所改善，入睡困难，无反酸烧心，口干口苦，大便2～3 d 1行，成形偏干，量少，小便无涩痛，无灼烧感，常有尿意无尿，舌黯淡，苔白少津，边齿痕，脉沉弦尺弱。初诊方太子参易为30 g，白术易为30 g。7剂。2021-06-17三诊，患者左中侧腹不适基本缓解，偶有发作，无口干口苦，纳可，眠可，大便2～3 d一行，排便困难，偏干，小便不尽感，饮水过多后夜间眼睑水肿，舌黯淡，边齿痕，苔薄白，稍干，脉弦尺弱，左脉细。二诊方加郁李仁20 g、川芎10g。7剂。停药2个月后随访，患者诉腹部已无特殊不适，排便仍不顺畅，但较前明显好转，小便不尽感好转，纳可，眠可，后随访6个月诸症无复发。嘱患者加强自身调护，每日坚持锻炼，从而促进身心健康，不适随诊。患者现每日坚持走1万步，身心状态俱佳。

按：患者胃气阻滞，日久化热，故自觉胃中嘈杂不适；胃热久积，腑气不通，故大便秘结，排便不畅；舌淡边有齿痕，苔薄，脉沉滑尺弱为脾胃虚弱之象。患者胃脘不适与进食明显相关，故西医诊断为PDS。初诊时，依据患者诸症，处方以四君子汤合柴胡疏肝散为基础方行气止痛，肝脾同治，四君子汤益气健脾，改善患者脾虚本质，调节机体免疫功能，方中人参易太子参，因其性较柔润，属“清补之品”，首次用量为15 g，后依据患者补益效力再酌情加减，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，甘草益气和中，调和诸药；柴胡疏肝散以四逆散气血双调，使肝体得养，肝用自如；加川芎调血中之气，香附理气中之血，陈皮调肝理气，郁金增强疏肝调肝之功，黄芩清热燥湿，焦三仙消积化滞；肉苁蓉补阴不腻，润肠通腑。患者服药7 d后，诸症均好转，但大便仍2～3 d一行，伴排便困难，结合患者舌脉，故在二诊中加大太子参、白术用量，更加注重健脾益气，即抓住其“本虚”特质。三诊时，患者出现小便不禁感，且饮水过多后夜间眼睑水肿，加郁李仁利水消肿，通利小便，通腑下气；加大川芎用量，加强行气解郁之力，巩固疗效。

5 结语

现代医学认为，FD发病与性别、年龄、感染、精神心理因素及某些胃肠激素等诸多危险因素相关，其中精神心理因素尤为多见[17]。FD的病理生理机制相当复杂，很多理论仍在进一步证实中，仍缺乏特效疗法。张教授在临床过程中创新性提出“中焦一体”理论，从肝、脾、胃同治入手，临证审机，辨证施治，标本兼治，随症化裁，谨慎处方，临床效果明显。