从“阳化气，阴成形”论治脾肾阳虚型膝骨关节炎※

郭啟锵 柴生颋 李飞龙

(广州中医药大学第三临床医学院2019级硕士研究生，广东 广州 510000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科常见疾病，临床以关节软骨的退变及骨质增生为特征，主要表现为膝关节疼痛、僵硬、畸形和功能受限[1-2]。随着社会老龄化的加速，KOA的发病率呈逐年上升趋势。目前普遍认为，力学和炎症因素共同作用致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解与合成失衡，从而导致KOA的发生[3-4]。KOA属于中医学“骨痹”范畴，因“阳化气不足，阴成形太过”，致使寒、痰、湿、瘀等秽浊之邪停滞并侵蚀骨节筋肉而发。明·龚信《古今医鉴》提出：“痹因无精内虚，肾阳不足，感受外邪，不能祛散，搏于经脉，留于关节或内注筋骨所致。”阐述了肾阳虚是致痹的根本原因[5]。我们基于“阳化气，阴成形”理论认为，KOA是由于机体阳气受损，使阴成形太过的结果。基于此，我们以“阳化气，阴成形”理论为指导论治脾肾阳虚型KOA，总结如下。

1 “阳化气，阴成形”理论探讨

《素问·阴阳应象大论》中曰：“阴阳者，天地之道也……阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”认为阴阳是天地宇宙间的普世大道，万事万物发展变化所遵循的纲领，阴阳的矛盾运动是生命活动的基本内在规律，也是治疗疾病的理论基础。于人而言，生命进步发展源源不断、生机勃勃的动力是生命现象的主要矛盾，这一矛盾存在于生命进程的始终，是阴阳的对立统一。明·张介宾《类经》提出：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”对于生命整体的结构和功能而言，生命结构为阴，即阴成形，生命功能为阳，即阳化气[6]。生命运动即生命形体的气化活动，气化活动本质上是化气与成形的对立统一。化气与成形达到平衡，这是人体正常生理功能的基础。

明·刘全德《王乐亭指要》曰:“所谓治病必求其本也，总之不越乎阴阳者也。盖阳化气，阴成形，阳虚则阴无以生，阴虚则阳无以化。”其概括了人体阳气与阴精的功能，“阳化气”体现的是生命活动的气化功能，即具备变动、上升性质，机体气化运动而不见其形质方面的功能归属于“阳化气”范畴；“阴成形”则说明了病理产物及致病因素的形成，即具备凝聚、安静性质，机体正常物质或病理性质产物形成的归属于“阴成形”范畴。

中医强调“阴平阳秘”，人体“阳化气”与“阴成形”始终处于动态平衡状态，一旦阴阳对立斗争中的某些时刻阴阳相对稳定被打破，“阳化气”不足，则出现“成形太过”的病理状态。表现出温煦推动功能减退，气化失司，致阴精成形太盛，最终导致“阴盛阳病”。

2 KOA与“阳化气，阴成形”功能失调的关系

中医学认为，脾主四肢肌肉，肾主骨生髓充盛筋骨[7]。随着人体衰老和慢性劳损的产生，人体脏腑功能逐步减退，脾肾亏虚，脾阳虚则无以温煦充养四肢肌肉，肾阳虚则不能主骨生髓。脾、肾皆虚导致经脉功能减退、肌肉充盈不足及关节失于濡养，相对应地出现筋膜挛急疼痛、肌肉萎软无力、关节不稳及屈伸不利等症状。虚证既成，则风、寒、湿等外邪乘机侵袭筋肉骨节，导致经脉骨节气血瘀阻不行，久则为痛。这反映出KOA本虚标实的病理特质。

由此我们认为，对于脾肾阳虚型KOA，阳气不足是发病之本，寒痰湿瘀等阴浊之邪为致病之标。“阳化气”不足，影响正常的“阴成形”，导致精血津液不能正常输布，化生湿浊瘀结留滞关节经脉。再者，“阳化气”不足不能制衡“阴成形”，无形之气转化有形之浊邪的病理性功能太过，有形之浊邪在体内积聚，日久成痹。阳气虚弱，阴不化精，阴阳失去平衡，发为本病。

2.1 “阳化气不足”是脾肾阳虚型KOA发病之本 随着年龄的增加、劳损的积累会使阳化气的功能逐渐减退，阳消阴长，则会出现阴成形功能失调。KOA首先表现为脾、肾二脏阳气不足，阳虚是水湿运化功能衰退、气血化源不足的根本。《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”阳虚是外邪入侵的根源[8]。阳虚之人不能温化外邪，所以寒湿之邪就凝聚于体内。阳虚则气化失司，运化与蒸腾水湿功能减弱，使膝关节出现水湿痰瘀积聚，经脉痹阻，从而出现膝关节肿胀、疼痛等症状。元·李仲南《永类钤方》云：“体虚之人，受风寒湿毒之气，使血气筋脉凝滞，传于骨节四肢间，肉色不变，骨如虎噬之痛，昼静夜剧。”指出KOA的内因主要是由体虚导致，体虚则外邪乘机而入，阻碍骨节气血运行，停而成瘀，致使膝关节夜间疼痛加剧。明·吴有性《瘟疫论补注》中云:“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行。”当阳气不足以推动体内气化的顺利进行时，体内痰、饮、水、湿等阴邪则凝而不化，困扰不消。“正气存内，邪不可干”。阳气虚，则卫外不固，肌肉、皮毛、腠理疏松，风、寒、湿之阴秽浊邪更易侵袭膝关节，逐渐导致气滞血瘀、经络痹阻，因此出现关节剧痛，痛点固定，关节活动受限。《素问·逆调论》谓：“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”机体阳气亏虚则水湿痰瘀等阴邪积聚于膝关节，可表现为膝关节肤温降低、肿胀疼痛、屈伸活动不利、畸形、僵直废用等病变。由此可见，KOA患者大多先天禀赋不足，阳气受损，寒湿之邪侵袭，气血瘀滞于筋脉骨节而发病。加之饮食生冷、起居外感寒湿、熬夜等原因致人体阳气虚弱，体内阴寒之邪过盛，阴不得温化则形成病理产物，水液积聚成痰饮，血液停滞成瘀血，痰饮血瘀积聚于膝关节，日久则成痹。

2.2 “阴成形太过”是脾肾阳虚型KOA发病之标 《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”表明感受风、寒、湿等外邪是致痹之标。人自身阳气越虚，则外邪更易直中病位，而外邪的侵袭久之不消势必进一步加重阳虚。外受风邪越盛，则膝关节疼痛游走不定；外受寒邪越盛，则膝关节疼痛较剧烈，痛有定处；外受湿邪越盛，则膝关节肿胀痠痛、重着乏力。风、寒、湿等外邪痹阻关节筋脉，随后出现膝关节局部肿胀，或见皮下结节者，为痰；膝关节出现僵硬，疼痛不移，膝周出现瘀斑者，为瘀。《素问·调经论》载:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”阳气虚，温煦与气化功能减退，使阴寒凝滞血脉，日久成瘀[9]。随着阳化气不足的病理状态形成，水湿等无形阴邪无以气化消散，积聚于膝关节局部，终成痰瘀或水结成石等有形阴邪，表现为膝关节退化增生，骨赘形成。我们认为凡痰、瘀、水湿等病理产物的积聚，造成筋脉闭塞、脉道不利，皆需阳气的温化才得以运化。风、寒、湿、瘀、痰积聚于膝关节，导致闭阻经络，气血运行不畅，引起膝关节肿胀疼痛等症状的发生。风、寒、湿、瘀、痰的存在皆属于“阴成形”太过，其是致痹之标，随着疾病的发展，机体阳气亦日渐虚衰，如此循环往复，致使疾病缠绵难愈。

3 从“阳化气，阴成形”论治脾肾阳虚型KOA

依据“阳化气，阴成形”理论，本虚标实为KOA的根本病机，脾肾阳虚是疾病的本质，风、寒、水、湿、痰、瘀等为疾病之标。因而“温阳化气泄浊”应当贯穿于KOA的治疗全程，同时需结合患者病变的标实灵活运用。名中医李可认为，人的整体发展离不开阳气的温煦气化作用，阳气宣通，阴霾自消，则周身不病。阳气减弱，则人体脏腑气化失司，水饮痰浊不消，由此提出“阳光一照，阴霾尽消”理论[10]。现代中医多认为KOA多因年老体衰，渐而出现肾阳亏虚，导致骨失所养，或是气血不足，加之外伤瘀血，骨节留瘀，感风、寒、湿邪，造成气机郁滞，痹阻于经脉，引起膝痹骨痛，因此中医治疗应注重温阳补肾，兼以活血化瘀，除痹止痛[11]。临床治疗KOA用药多以熟地黄、附子、补骨脂、续断、淫羊藿、牛膝等为方之根本，以补肾阳，养肝血，强筋骨，辅以威灵仙、独活、桂枝等祛风散寒除湿之品，以及骨碎补、赤芍、鸡血藤等奏活血化瘀之功效，再配合伸筋草、全蝎、蜈蚣、松节等舒筋活络、通利骨节。诸药诸法合用，共奏“温阳化气泄浊”之效，从而达到调节“阳化气不足，阴成形太过”的作用。

我们临床运用经验方补肾通痹方治疗脾肾阳虚型KOA，取得较好的疗效。药物组成：肉桂10 g，补骨脂15 g，杜仲20 g，熟地黄15 g，川牛膝10 g，当归10 g，红花10 g，赤芍15 g，威灵仙15 g，土鳖虫5 g，全蝎5 g，甘草5 g。若寒邪较重，方中温性药用量宜重，酌加制附子5 g；若湿邪较重，可加用薏苡仁15 g、苍术10 g、防己15 g等。方中补骨脂补肾温脾；肉桂温补脾阳；配合杜仲、熟地黄、川牛膝补肾助阳，强筋壮骨；当归、红花、赤芍活血化瘀；威灵仙祛风湿，通经络；虫类药有走窜通络的功用，故使用土鳖虫破血逐瘀，全蝎通络止痛；甘草调和诸药。诸药合用，共奏温补脾肾、活血化瘀、除痹止痛之功。此外，我们认为治疗KOA需注重内外、动静结合。不论急性、慢性，在内服药物的同时要适当配合外治疗法[12]。吴师机认为:“外治之理，即内治之理。”除了中药治疗外，临床上还可配合中医外治法，如针灸、中药外敷等，再结合日常生活调护可起到很好的疗效。针灸通过在主配穴中选取温阳行气、活血通络的穴位如血海、梁丘、足三里等，结合温补之运针手法，使骨节筋脉气血通畅，濡养筋脉骨髓，阴邪随之散去，通则不痛，荣则不痛，由此达到宣通止痹痛的治疗效果。四肢是诸阳之末，得阳气则温，借温针灸给人体以温热刺激，起温通经脉的作用[13]。温性膏药外敷是最为方便易行的外治法之一，通过皮肤吸收的作用使温经通络的药力直接渗透至病灶[14-15]。日常的生活调理中要注意膝关节的保暖，在外可趋避风寒，由表及里，得温则血行，血行则寒散，亦可达到温阳化气的作用。游泳、步行、太极拳等运动及膝关节股四头肌功能锻炼作为非药物治疗手段，简便易行，可以调动全身阳气，鼓舞阳气的温煦、推动功能，驱散关节筋肉的风寒痰湿浊邪。运动疗法推动的是人体本源的阳气，坚实内在，有“微微生火”之意，既能增强下肢肌力，调整关节活动度，纠正关节稳定性，也能起日常固本保健作用。

4 典型病例

王某，女，56岁。2020-12-22初诊。主诉：左膝关节疼痛5年余，加重1个月。1个月前左膝关节肿胀、疼痛加重，以上下楼梯时明显，呈刺痛，双膝怕风怕冷，得温痛减，恶风恶寒，无口干口苦，时有腰痠痛，纳眠一般，小便清长，大便每日1次，质偏稀。舌淡，舌体稍胖大，舌边有齿痕，苔白腻，脉沉缓。左膝关节负重正侧位X摄片示：左膝退行性骨关节病。西医诊断：原发性左侧KOA。中医诊断：膝痹，证属脾肾阳虚。病机为脾肾阳虚，风寒湿侵袭，邪滞骨节经脉，气血闭阻。治宜温补脾肾，活血通络，除痹止痛。方用补肾通痹方：川牛膝10 g，杜仲20 g，补骨脂15 g，当归10 g，熟地黄15 g，肉桂10 g，土鳖虫5 g，红花10 g，全蝎5 g，赤芍15 g，威灵仙15 g，甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共14剂。配合温性经筋通贴膏(广州中医药大学第三附属医院，粤药制字Z20140009)外敷，嘱患者佩戴护膝保暖及进行膝关节功能锻炼。2021-01-05二诊，患者左膝关节疼痛较前减轻，关节活动明显改善，左膝内侧仍疼痛，仍恶风恶寒，偶有腰痠，纳眠可，小便正常，大便日行1次，便质偏软。舌淡红，舌体稍胖大，有齿痕，苔薄白，脉沉细。考虑患者总体仍以脾肾阳虚为主，疼痛症状较前减轻，故初诊方减去红花、全蝎，加党参15 g、茯苓10 g、白术10 g健脾。共14剂。继续配合温性经筋通贴膏外敷，佩戴护膝保暖，并进行膝关节功能锻炼。2021-02-02三诊，左膝关节疼痛较前明显减轻，左膝内侧疼痛基本消失，左膝屈伸活动度亦有明显改善，恶风、恶寒症状较前好转，舌淡红，舌边少量齿痕，苔薄白，脉弦。继续守二诊方7剂巩固疗效，继续外敷膏药及佩戴护膝，并坚持康复锻炼。

按：本例患者诊断为膝痹，证属脾肾阳虚。因脾肾阳虚，气化无力，浊邪内生，加之风、寒、湿侵袭，邪滞骨节经脉，气血闭阻而致。治以温补脾肾、散寒通络为法。方用补肾通痹方，全方以温补脾肾，活血化瘀，除痹止痛为主。二诊、三诊疼痛明显减轻，风寒、湿、瘀明显减少，但脾肾阳虚较明显，原方基础上减去红花、全蝎，加党参、茯苓、白术行健脾的作用。外治法为治疗KOA的主要方法之一，院内制剂温性经筋痛贴膏中含有补骨脂、干姜、安息香等成分，具有温阳通络、活血化瘀的作用，体现中医治疗“由外到内，治外通内”思想，加之护膝保暖固护阳气及膝关节功能锻炼调动阳气，配合汤剂，针对脾肾阳虚之病机，以温补脾肾为主兼以祛风散寒、活血通络标本兼顾，效果显著。

5 结语

“阳化气，阴成形”理论概括了阴阳之间的关系，表述了人体间“气”与“形”的统一，体现了生命观、恒动观与疾病观。人体阴阳失调致使“阳化气不足，阴成形太过”，便是脾肾阳虚型KOA的病机概括。而温阳化气是治疗该类KOA的根本原则。基于“阳化气，阴成形”理论指导脾肾阳虚型KOA的治疗，体现了中医辨证以阴阳为纲的基本思想，实现人体阴阳平衡，形气相得。