浅谈在不同时期对痹证病因病机及治疗认识

程玉美，张学贵

（内蒙古赤峰市宁城县中医蒙医医院，内蒙古 赤峰 024000）

0 引言

痹证，是临床常见疾病，涉及到现代医学的疾病较多，症状特点各异，既有形体疾病，又有脏腑功能障碍导致的全身性多系统症状。祖国医学对于痹证的认识，随着时代的进步逐渐完善，各代医家对痹证都有独到的见解，值得学者总结继承发展。本文从不同时期对痹证的病因病机、治疗进行了分析，以便掌握痹证的诊治规律，为了更好解除顽疾。

1 不同时期对痹证病因病机认识

痹者闭也，《内经》强调痹病的基本病机是气血痹阻经脉不通导致。其病因有外因，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹”，说明风寒湿相兼而致病；内因，《素问·痹论》曰：“淫气忧思，痹聚在心”，“饮食自倍，肠胃乃伤”，《灵枢·五变》篇也说：“粗理而肉不坚者，善病痹”，强调了情绪、气血不足、饮食不节而为痹。汉·张仲景对痹证病因强调湿邪的重要地位。在《金匮要略·痉湿喝病脉证治》中，指出了：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”；“风湿相搏，一身尽疼痛”，又指出“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自侧，……”。皆因风湿之邪稽留肌表，或留着关节，故出现身体、骨节疼烦、掣痛不得屈伸等症。同时强调正虚感邪是痹证的主要病机，卫表气虚，腠理不密，或气血不足，或肝肾亏虚，均易致风寒水湿之邪乘虚入侵而发病。在《痉湿喝病脉证治》中说：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”。此为卫气虚不固，风湿伤于肌表所致。在《中风历节病脉证并治》中，指出了：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”。指出肝肾亏虚，筋骨不强，为厉节病的内因。概括来说，仲景论痹证病因以湿邪为主，或风湿相兼、或寒湿相挟；病机以正虚邪侵、内外合邪为特点。[1]金元时期对痹证的病因病机认识有了发展。张从正提出：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气杂合而为痹”。首次指出了湿热致痹。朱丹溪弃“痹证”、“历节病”、“白虎病”之名，另立“痛风 ”影响颇大。指出了痛风大多都是因为“血受热己沸腾，其后或涉冷水，或立湿地……，导致血热得寒，汗浊凝涩”所引发的。对于活血化瘀、去痰浊法，应用到痹证的各项治疗中，具有许多影响。在《丹溪心法·痛风》中，指出了：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也。大率有痰、风热、风湿、血虚”。提出了痰、虚为痹证病因。对痛风病机认为是湿痰浊血流注。李杲更为关注脾胃，其指出了：“内伤脾胃，百病由生”。对痹证给出了脾胃虚弱内生痹证，《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》曰“脾病体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹，为痿软失力……”，指出了对于疾病应先辨别出外感、内伤，对风湿痹证也是一样的。指出了“风能胜湿”，丰富了痹证的病因。明清时期，秦昌遇对痹证病因分为“外感痹病”和“内伤痹病”。外感痹病分为风痹、寒痹、湿痹、热痹；脏腑痹归属内伤痹病分为肺痹、心痹、肝痹、肾痹、脾痹、肠痹、胞痹、胸痹。叶天士提出“久病入络”论，认为：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著……混处经络”。喻嘉言提出了“燥”邪入于肝则造成筋缓不能收持等症，导致痿痹。明清时期对痹证的病因病机认识除继承传统理论，强调热邪、暑邪、痰癖，重视阴血、肝肾亏虚致痹。至此，可以说对痹证的病因病机认识较为完备[2-3]。

2 不同时期对痹证治疗特点

历代医家对痹证的治疗主要建立在《内经》认识的前提下。在《素问·痹论》中，指出了：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。 所以，许多医家在对痹证进行治疗期间，大多都是应用去风、散寒、除湿等。但各个时期的治疗又有着不同特点。

《内经》没有关于痹证的药物内治疗法，只有针刺、药熨等有关的外治法。在《灵枢·寿夭刚柔》中，指出了：“刺布衣者，以火焠之。刺大人者，以药熨之……用淳酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤……用绵絮一斤，细白布四丈，并内酒中。置酒马矢中……以熨寒痹所刺之处，令热人至于病所，寒复炙巾以熨之，三十遍而止”。应用了淳酒、干姜、桂心等各类辛温物品以对痹证进行外治。汉·张仲景在《内经》基础上，提出具体治痹证的方药。对湿痹治以祛湿为法，以微发汗、利小便为目的，方有五苓散、麻黄加术汤。对寒痹喜用乌头、附子、细辛等大辛大热、气雄性烈之品为主药，以振奋阳气、驱逐寒湿。对正虚邪实痹，用扶正蠲痹法，方有黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤等。隋·巢元方对痹证的治疗除了传统的针药外，用按导疗法，如气功、按摩等。唐· 孙思邈在《备急千金要方· 诸风》中，指出了：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流人脚膝，为偏枯冷痹缓弱痛重，或腰痛挛脚重痹”。其指出了气血缺乏，肝肾亏虚均会引发痹证，应把去风散寒当作核心，联合补益气血、滋养肝肾，应用独活寄生汤。在金元时期中，“金元四大家”具有“学术争鸣”，对痹证的各项治疗也得到了相应的进展。刘完素应用“六气皆从火化”、“五志过极皆为热病”。对痹证进行治疗，应应用寒热温凉攻补，而不是片面性地应用寒凉类药物。张从正应用汗、吐、下法，攻逐邪气以对痹证进行治疗，李杲认为痹证治疗应由脾胃而着眼。在元末明初时期中，戴思恭指出了：“遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎之啮，名曰白虎历节风。并宜加减地仙丹，或青龙丹、乳香丸等”。明清时期，对痹证的治疗有发展，并形成规范，即驱邪也扶正，对不同部位的痹证有详细的治疗原则和具体的药物。如李用粹在《证治汇补》中，指出了：“风胜者加白芷，湿胜者加苍术、南星，热胜者加黄柏，寒胜者加独活、肉桂，上体加桂枝、威灵仙，下体加牛膝、防己、萆薢、木通”。在《医门法律》中，指出了：“痹在上，用桂枝五物汤”，“痹在身半以下，用通痹散”。张锡纯曰：“痛风即《内经》痛痹。……肢节痛须用羌活，去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛，多是风湿，与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏。如瘦人肢节痛，是血虚，宜四物加防风、羌活。……若肢节肿痛脉涩数者，此是瘀血，宜桃仁、红花、当归、川芎”。叶天士在进行治痹期间，其更为关注正邪之盛衰消长，在不同的阶段中各项治疗均具有自己的特点。对于正盛邪实痹的初期而言，依据张仲景治湿痹的各项宗旨，把辛温宣通当作核心，对卫阳不足、肾虚等而引发的正虚邪恋期而言，需要依据“络虚”邪恋，把“通补”当作治疗的核心；对迁延较久而逐步进展成“败疲凝痰”的，应应用虫蚁灵动以搜剔留邪，使顽痹驱除。吴鞠通指出了湿热痹，应用宣通气机、清利湿热等有关的治疗原则，制订出了加减木防己汤、杏仁薏苡汤等。还指出了暑湿痹有关的概念与其证治[4][5][6]。本次参照临床中对吴鞠通“寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难”有关的论述。给出了自己的提议与见解，把热痹分成了热偏重、湿偏重、寒热错杂，借助《温病条辨》中的加减木防己汤、《金匮》中的白虎加桂枝汤加减与宣痹汤、《温病条辨》中的杏仁薏苡汤、《金匾》中的桂枝芍药知母汤加减以对痹证进行治疗，有较好的疗效。

3 分析古今痹证论治启示

总结历代医家对痹证致病有“三因”。外邪有风、寒、湿、湿热、燥邪等。内因有气血亏虚、肝肾亏虚、血瘀等。不内外因有饮食不节、外伤等。其有关的病机就是外邪痹阻肢体经脉，使得气血运行失畅，而变成了痹。在初期中，大多都会出现邪实，在病久后，邪留伤正会引发虚实夹杂。焦树德教授对风寒湿三气杂合为痹的“合”字作了阐释，认为：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，而其中，“合”除能够被理解成风寒湿三类邪气间混合而致病以外，还应对其给予更多的内含，即为：风寒湿气、筋骨肌肉脏腑中的行气在得到“相合”后成痹；风寒湿气杂至还会与四时中各个脏腑所主不同的时气间相合而成痹；也可以把其理解成内舍五脏之合成痹。痹证分型，现代分成了风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻、久痹正虚等。治疗大多都是应用宣痹通络、补虚扶正、分治寒热、标本兼顾等。方剂主要包括了薏苡仁汤、白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤等。对痹证的发生发展过程中复杂的病因病机，跟师学习期间，师父说痹病病机特点为“由实转虚、虚实夹杂”；风、寒、湿、湿热，是形成痹病的外在条件，正虚是构成痹证的根本。应联合应用许多治疗方式，参照痹证十分复杂的病因、十分多样的病机，治疗还需要考虑到个体所具有的差异。内外联合，应用中药，联合针灸、离子导入、药浴、按摩、功能训练、外敷等各类治疗方式，由更多的环节、更多的途径、更多的层次来实施治疗，从整体上调节人体阴阳气血平衡，调控人体免疫状态，才能有效治疗痹证。