中医药治疗慢性乙型肝炎及相关疾病的研究进展与思考※

覃 婕 黄万金 王 钿 张荣臻 邱 华

(广西壮族自治区那坡县中医医院脾胃肝病科，广西 那坡 533900)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持续感染导致的慢性肝脏炎症性疾病[1]。目前，HBV感染这一公共卫生问题依旧被全世界所关注，据统计全球约有2.5亿HBV感染者，每年有近100万患者死于HBV感染相关疾病，半数在我国[2]。这些慢性感染者极易发展为CHB，其中有近1/3的患者有重症化趋势，CHB已成为人类健康的重要威胁。CHB西医难以治愈，患者需终生服药，且西药副作用大，给患者和社会造成了沉重负担。中医学根据CHB的发病特点和临床症状将其归属为“胁痛”“肝郁”“疫毒”“积聚”等范畴，中医药在缓解症状、延长生命、提高生活质量等方面均有明显特色[3]。现将中医药治疗CHB临床研究进展综述如下。

1 CHB的病因病机

中医学认为，CHB由人体正气不足，加之湿热疫毒之邪侵袭，发病与体质、外感、情志、饮食等因素有关。CHB病位在肝，多涉及脾、肾两脏。病性属本虚标实，虚实夹杂[4]。如《素问·至真要大论》：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃膈如寒……胃脘当心而痛，上支两胁……甚则呕吐，膈咽不通。”《难经·第七十七难》：“肝当传之于脾，故先实其脾气。”张仲景《金匮要略》提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”明·李中梓《医宗必读》：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”由于CHB的病因、病机、病位、病性复杂多变，病情交错，故应辨明肝、脾、肾之正虚与湿、热、毒、瘀邪实之间的关系。因此，治疗时应统筹兼顾扶正与祛邪，顾护正气的同时调整阴阳、气血、脏腑功能平衡，做到祛邪而不伤正。

当代医家在前人基础上结合自身临床经验提出了各具特色的诊治理念。吕文良教授认为，CHB之病机主要由“毒”“瘀”“虚”3种病理因素所导致，以此为基础进行辨证施治，同时注意扶正固本、攻毒解机、化瘀荡积[5]。马晓北教授认为，CHB多为本虚标实，正气亏虚为本，湿热毒邪为标，湿、热、毒互结，肝、脾、肾三脏俱损，治疗上应明辨虚实，标本兼治[6]。王阳阳等[7]认为，CHB病因为正气不足致虚，湿、热、瘀、毒为实，表现为虚实夹杂，故应以清热、解毒、化湿以保肝降酶，活血、化瘀、通络以抗纤维化，补肾、疏肝、健脾以增强免疫力。叶永安[8]认为，肝郁脾虚、肝胆湿热是CHB的核心病机，确立了中医基本治则，首次提出了中医药“免疫孵育”的概念并创立调肝健脾和血方、调肝健脾解毒方用于临床。杨丽[9]将中医“治未病”理念应用到CHB的治疗中，分“既病早治、控制防变、瘥后防复”分别对病程的不同阶段予以干预。朱明清等[10]根据藏象理论和五行生克理论认识到CHB主要因感受湿热疫毒之邪，病机为正虚邪恋，病位在肝、脾、肾三脏，采用补肾健脾法进行治疗具有独特优势；同时还发现临床上CHB伴发失眠的患者较多，发现“肝藏魂”和“肝藏血”理论与此类患者的中医病机关系密切，为临床辨证论治CHB并改善其睡眠质量提供了理论依据[11]。

2 CHB的临床研究

目前治疗CHB的中药主要以经典方剂为基础，结合不同证型及医家各自临床经验进行加减，形成自拟方剂或效方验方，联合西药进行临床试验以提高证据等级。同时针刺、穴位贴敷、穴位埋线、耳穴贴压等外治法具有简、便、廉、验的特点，临床应用也十分广泛。

2.1 中药内治

2.1.1 经典方化裁 胡卫敏等[12]将124例CHB早期肝硬化患者随机分为2组，对照组62例予抗病毒、保肝综合治疗，治疗组62例在对照组治疗基础上联合鳖甲煎丸(药物组成：鳖甲、柴胡、黄芩、人参、阿胶、白芍、凌霄花、射干)治疗。2组均治疗12周。结果：治疗组总有效率95.2%，对照组总有效率77.4%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表明对CHB早期肝硬化患者辅以鳖甲煎丸治疗能取得更为确切的治疗效果，改善肝功能及肝纤维化。凌春萍等[13]将80例CHB肝郁脾虚兼血瘀证患者随机分为2组，对照组40例予恩替卡韦分散片口服，治疗组40例在对照组治疗基础上联合逍遥散加味方颗粒剂(药物组成：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、干姜、丹参、三七)治疗。2组均治疗48周。结果：治疗组总有效率87.5%，对照组总有效率60%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表明逍遥散加味治疗CHB可以增强肝脏功能，提高疗效。王云海[14]将80例CHB患者随机分为2组，对照组40例予恩替卡韦片+甘草酸二铵肠溶胶囊治疗，治疗组40例在对照组治疗基础上联合丹栀逍遥散加减(药物组成：白术、牡丹皮、当归、大枣、川楝子、甘草、黄芪、白芍、赤芍、柴胡、茯苓、薄荷、栀子)治疗。2组均治疗3个月。结果：治疗组总有效率95%，对照组总有效率75%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表明丹栀逍遥散加减辅助治疗CHB效果理想，能促进患者肝功能改善。陈日霞[15]将76例CHB肝郁气滞证患者随机分为2组，对照组38例予恩替卡韦片+甘草酸二铵肠溶胶囊治疗，治疗组38例在对照组治疗基础上联合丹栀逍遥散辨证治疗。2组均治疗3个月。结果：治疗组总有效率94.7%，对照组总有效率76.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表明丹栀逍遥散加减辅助治疗CHB肝郁气滞证，能改善中医证候评分和肝功能指标，提高治疗效果。

2.1.2 自拟效方 杨丽华[16]将40例CHB患者随机分为2组，参照组20例予恩替卡韦胶囊治疗，试验组20例在参照组治疗基础上联合补肝汤加味(药物组成：柴胡、黄芩、白芍、枳壳、茯苓、炙甘草)治疗。2组均治疗2个月。结果：试验组总有效率95.00%，参照组总有效率70.00%，试验组疗效优于参照组(P<0.05)。表明补肝汤加味治疗CHB患者可提高治疗效果，该治疗方案效果显著。薛建华[17]将78例肝郁脾虚型CHB患者随机分为2组，对照组39例予恩替卡韦分散片治疗，治疗组39例在对照组治疗基础上加柴芍颗粒(药物组成：柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、甘草)治疗。2组均治疗3个月。结果：治疗组总有效率97.22%，对照组总有效率41.67%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表明柴芍颗粒联合恩替卡韦治疗肝郁脾虚型CHB能更有效地改善患者肝功能，减轻临床症状，疗效显著。宋云香[18]将86例CHB患者随机分为2组，对照组43例予恩替卡韦片治疗，治疗组43例在对照组治疗基础上联合柴芍颗粒治疗。2组均治疗12周。结果：治疗组总有效率95.35%，对照组总有效率86.05%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。范灵芝等[19]将60例CHB肝纤维化肝郁脾虚证患者随机分为2组，对照组30例予恩替卡韦片治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上联合和血柔肝方(药物组成：柴胡、党参、当归、白芍、丹参、茯苓、香附、白术、鳖甲、穿山甲)治疗。2组均治疗24周。结果：治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率60.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。段少琼等[20]将98例CHB患者随机分为2组，对照组49例予复方甘草酸苷等常规药物对症治疗，治疗组49例在对照组治疗基础上联合化肝解毒汤(药物组成：虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓、垂盆草、赤芍、姜黄、黑料豆、甘草)治疗。2组均治疗3个月。结果：治疗组总有效率91.8%，对照组总有效率73.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。邢现峰等[21]将86例CHB患者随机分为2组，对照组43例予复方甘草酸苷等常规西药治疗，治疗组43例在对照组治疗基础上加用化肝解毒汤口服治疗。2组均治疗3个月。结果：治疗组总有效率91.8%，对照组总有效率73.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。张秋香等[22]将70例CHB伴抑郁症患者随机分为2组，对照组35例予恩替卡韦分散片+谷维素治疗，治疗组35例在对照组治疗基础上加用加味芪参二莲汤(药物组成：黄芪、蒲公英、败酱草、茵陈、苦参、柴胡、白芍、郁金、当归、半边莲、半枝莲、虎杖、佛手、女贞子、墨旱莲、五味子、香附、生甘草)治疗。2组均治疗8周。结果：治疗组总有效率85.71%，对照组总有效率62.86%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表明加味芪参二莲汤治疗CHB伴抑郁症临床疗效确切，能够明显改善患者的抑郁状态和肝功能。韩中颖等[23]将80例CHB肝纤维化患者随机分为2组，对照组40例予复方甘草酸苷胶囊保肝、恩替卡韦抗病毒治疗，治疗组40例在对照组治疗基础上予软肝化瘀方(药物组成：鳖甲、郁金、水蛭、煅牡蛎、赤芍、垂盆草、丹参、白茅根、薏苡仁、香附、枳实、佛手)治疗。2组均治疗6个月。结果：治疗组总有效率92%，对照组总有效率75%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.1.3 少数民族药物 我国少数民族医药在CHB治疗方面也有独特优势和显著疗效。东知才让[24]将120例CHB患者随机分为2组，对照组60例予阿德福韦酯片治疗，治疗组60例予藏药二十五味松石丸治疗。2组均治疗1个月。结果：治疗组总有效率95%，对照组总有效率60%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。壮药白花香莲解毒方能明显改善CHB患者的肝功能，具有保护肝细胞的作用[25]。李媛等[26]将60例CHB患者随机分为2组，对照组30例予恩替卡韦抗病毒治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上予白花香莲解毒方(药物组成：白花蛇舌草、三叶香茶菜、黄花倒水莲、排钱草)治疗。2组均治疗12个月。结果：治疗后治疗组丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平低于对照组(P<0.05)，HBV DNA转阴率高于对照组(P<0.05)。

2.2 外治法

2.2.1 针药合用 台杰等[27]采用针刺联合加味水木两滋汤治疗CHB肝肾阴虚证43例，针刺取穴：肝俞、太溪、三阴交、足三里，加味水木两滋汤药物组成：熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药、白芍、当归、茯苓、郁金、川楝子、大黄、茵陈、金钱草、川芎、鸡血藤、甘草。结果：患者治疗后肝肾阴虚证相关症状和肝功能均明显改善，且可以促进患者肠道菌群趋向好转。徐琛等[28]采用针刺十三鬼穴治疗CHB相关失眠患者39例，取穴：百会、上星、风府、大棱、劳宫、隐白、申脉、太冲。结果：可以缩短CHB伴失眠患者入睡时间、提高睡眠质量、改善日间症状，且能较好地控制复发。提示针刺十三鬼穴具有平衡气血阴阳、疏肝理气、安神定志之功效。

2.2.2 穴位贴敷 张晓艳[29]采用中药穴位敷贴疗法辅助治疗黄疸型CHB患者58例，药物组成：猪苓、泽泻、大黄、黄柏、龙胆草、茵陈、栀子，药物混合研末，用百部粉与白酒将上述药粉调成糊状，贴敷于脐部，用纱布覆盖，并用胶布固定。结果：患者治疗后乏力、食欲减退、皮肤黄染等症状均缓解，血清总胆红素(TBiL)水平降低，总有效率为89.66%。王蓓琳等[30]采用肝舒贴穴位贴敷配合肝病治疗仪治疗CHB 35例，肝舒贴药物组成：黄芪、莪术、穿山甲等，肝病治疗仪取期门、日月、左章门、肝俞、胆俞、脾俞等穴位进行治疗。结果：患者治疗后乏力、纳差、腹胀、胁痛等症状明显缓解，血清ALT、AST水平降低。

2.2.3 穴位埋线 季盛[31]以足三里为主穴，辅以肝脏募穴肝俞进行穴位埋线分别治疗CHB肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝肾阴虚证各1例。结果：3例患者HBV-DNA均转为阴性，证明穴位埋线疗法具有良性双向调节CHB患者免疫功能的作用，在病毒复制、抗体增长及相关症状改善上均有良好效果，且操作简单，安全性高。

2.2.4 耳穴贴压 齐雪阳等[32]采用耳穴贴压辅助治疗CHB肝硬化42例，取穴：肺、皮质下、交感、小肠、大肠、胃、脾、胆等，以王不留行粘贴于以上耳穴。结果：患者治疗后临床症状明显改善，血清ALT、AST、TBiL水平降低，同时提高患者躯体、认知、情感、社会等功能，疗效显著。

2.3 其他疗法 除上述治法外，认知行为干预、心理干预、健康宣教、中医特色慢病管理等方法对CHB患者的精神心理状态、用药依从性、生活质量等方面均有特殊的作用，这些方法作为辅助手段可以提升药物治疗的疗效，改善患者躯体症状的同时关注不良心理状态对病情发展的影响，充分体现了“心身同治”理念，也符合中医治病“以人为本、整体观念”的思想[33-35]。

3 思考与展望

HBV感染依然是肝癌的主要病因，世界范围内CHB的发病率和患病率仍居高不下，目前的西药疗效欠佳，患者需终身服药，给患者和社会都带来了极高的卫生经济支出和民生负担[36]。虽然CHB是医学界研究热点，但目前药物品种仍很匮乏，仅局限于核苷酸类似物和干扰素两大类，与实际应用差距较大[37]。目前对于CHB的研究方向众多，其中“肝-肠轴”是近年来比较集中的话题，肠道微生物(肠道菌群)与包括CHB在内的慢性肝病之间的关系日益被人们重视，机制研究也层出不穷，很多发现更新或者颠覆了之前的认识，为我们更全面、深入地了解此类疾病提供了更多的视角和更广的视野，也为研制更有效、安全的药物提供了机遇和挑战[38-39]。

中医药治疗CHB历史悠久，在缓解症状、减轻炎症、抗病毒、抗纤维化、调节免疫等方面均有作用。通过上述文献总结可以看出中医药不同途径治疗CHB不同机制、不同阶段有多途径、多靶点的特点，临床应用广泛，疗效确切。但存在核心的问题，一是中医药仍然作为西药的辅助手段进行治疗，单独使用中医疗法取得较好效果的研究极少；二是临床研究欠规范，呈零散化、片面化，没有针对某一固定方药进行系统严谨的科学试验；三是中药种类繁多，成分复杂，缺乏针对药物成分、毒性等药理学的研究。基于以上三点，导致中医药在治疗CHB中无法占据主导地位，不利于推广，更难以走向国际。解决此类问题仍需要大量持续而细致的工作。因此，目前的当务之急是在中医“整体观”和“辨证论治”思想指导下，结合对CHB国际研究的最新进展，采用前沿的多组学联合的方法，在加大对中医药不同途径作用机制探索的同时，提出中西医结合诊疗方案，开展多中心、大样本的中医药临床研究以提高循证依据级别。