《伤寒论》太阳病误下之因探析※

朱浩宇 孙 燕

(北京中医药大学2020级硕士研究生，北京 102400)

太阳病是张仲景在《伤寒论》中着墨最多的内容[1]，治法以汗法为主，以桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤等方药治疗，突出显示了太阳病在外感病中发病频率之高和临床意义之重。我们在研读太阳病相关条文时发现，很多条文都有“下之”表述，这表明太阳病曾被大量用下法治疗，而张仲景明确表示太阳病不可“下”。现对太阳病误下的原因进行探析，以有助于挖掘太阳病的内涵与外延。

1 下法的分类和对应方药

下法理论出自《内经》。《素问·阴阳应象大论》言:“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其实者,散而泻之。”《素问·至真要大论》言：“留者攻之。”《素问·热论》言：“其满三日者,可泄而已。”这些论述都为下法奠定了理论基础，并且在《内经》中亦可见遵循上述理论的具体方药。如《素问·腹中论》言：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。”其中鸡矢醴具有下气逐水之功。《素问·病能论》言：“帝曰：有病怒狂者，此病安生？岐伯曰：生于阳也。帝曰：阳何以使人狂……岐伯曰：夺其食即已。夫食入于阴，长气于阳，故夺其食即已。使之服以生铁络为饮，夫生铁络者，下气疾也。”记载生铁络饮有平肝下气之效。到了汉代，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中首次将下法系统应用于临床，多种疾病提到应用下法治疗，并且各有特点。

1.1 《伤寒论》中的下法和对应方药 ①苦寒攻下，如治疗腹满，谵语，潮热，濈然汗出的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。②攻逐瘀热，如治疗血热互结，少腹急结，其人发狂的桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸。③泻热逐水，如治疗水热互结，结胸热实，心下痛的大陷胸汤；治疗心下痛，项强的大陷胸丸。④攻逐水饮，如治疗饮停胸胁，心下痞硬满，胁下痛的十枣汤。⑤温下逐水，如治疗寒实结胸，心下、胸胁有寒饮的三物白散。⑥润下缓攻，如治疗胃中燥热，脾阴不足，大便干，小便数，不更衣十日无所苦的麻子仁丸。⑦导下法，如治疗肠中津亏，大便结硬，自欲大便的蜜煎方、土瓜根、猪胆汁。⑧和解攻下，如治疗少阳与阳明合病，呕不止，心下急，郁郁微烦的大柴胡汤；治疗少阳病兼阳明病的胸胁满而呕，日晡发潮热的柴胡加芒硝汤。

1.2 《金匮要略》中的下法和对应方药 ①苦寒泻下，如治疗胸满口痉，卧不着席，脚挛急和腹满不减，减不足言的大承气汤；治疗下利，谵语的小承气汤；治疗实热阻滞肠胃，食已即吐的大黄甘草汤。②温下，如治疗寒积便秘，胁下偏痛的大黄附子汤；治疗心腹胀满，卒痛如锥刺的三物备急丸。③润下，如治疗胃强脾弱，大便干，小便数的麻子仁丸。④攻下逐瘀，如治疗腹满，肌肤甲错，两目黯黑的大黄虫丸；治疗腹中有干血，其痛著于脐下的下瘀血汤。⑤攻下逐饮，如治疗悬饮的十枣汤；治疗腹满，口舌干燥，肠间有水气的己椒苈黄丸。⑥破血逐水，如治疗血水互结，少腹满如敦状的大黄甘遂汤。⑦行气通里，如治疗气滞不行，实热内停，胀重于积的厚朴三物汤。⑧解表通里，如治疗腹满，发热，外有表证，内有积滞的厚朴七物汤。⑨和解通里，如治疗少阳与阳明合病，按之心下满痛的大柴胡汤。

2 太阳病易被误下的依据

太阳病易被误下的依据包括两方面，一方面是太阳病本身被误用下法，如《伤寒论》第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者……”第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者……”第34条:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者……”第43条：“太阳病，下之微喘者……”第45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈……”第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者……”第139条：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结……反下之，若利止，必作结胸……”另一方面是太阳病与他经同病或兼有其他证候而被误下，如第48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗……”第150条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬……”这些条文均为太阳病易被误下的依据。

3 太阳病易被误下的原因

《伤寒论》中虽多有下法的应用，但都有其严格的适用条件。如阳明病篇中治疗潮热，多汗，腹胀满，不大便的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，其病机多是里有实热；少阴病真阴内竭，可见腹胀不大便，以大承气汤急下存阴；厥阴病哕而腹满，若大便不利，则施下法。而因太阳病有正气强盛，邪气不易内陷，正邪交争于体表，邪气难以外达，或素体虚衰，正气不足，太阳受邪，腠理开泄，津液外出，而复发热的特殊证机，医者如不仔细加以理解，易出现本应汗之，而反下之的后果。此外，太阳与阳明同病、太阳与少阳同病、三阳同病、太阳与太阴同病、太阳与杂病相兼，都可能出现误下。

3.1 太阳病病机特殊 太阳病为六经病第一阶段，其特点为邪气强盛，侵袭肌表，正气不衰，足以抗邪，邪气不得由表入里。由于正邪交争于体表，其势较盛，邪气不能由表外达，机体呈“封闭”状态，若误作他经可下之证，则易被误下。另一方面，若体质较虚，邪犯太阳，腠理开泄，营弱卫强，发热汗出，易与阳明混淆，都会出现种种误用下法治之的情况，张仲景在文中亦每每强调，示人以慎。

第56条言：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”虽然不大便六七日，但小便清，提示病未至阳明，不可用承气汤，即所谓“知不在里，仍在表也”。因肺与大肠互为表里，太阳为病，肺气不利，调畅气机之功失常，大肠失于传导，故不大便。现代经方名家赵守真认为，是病始由外感未解而便闭，屡下未行。乃因正气足以驱邪，邪不内陷，尚有外出之势，故下愈频而气愈闭，便愈不通，此由邪正之相持也[2]。亦是说太阳病腠理不畅，机体封闭，邪不内陷，易被误下。

第36条言：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”说明临床上本当以麻黄汤辛温解表、宣畅肺气来治疗的喘证，易误作阳明，而行攻下。第208条：“阳明病……腹满而喘……此外欲解，可攻里也……”说明阳明病因大肠实热，传导失司，影响肺气宣降，故而生喘。可见，太阳之喘与阳明之喘在本质上是不同的，前者因邪犯肺卫，肺失宣降，治当发汗解表，调和营卫，其本在肺卫；后者因阳明里实，传导失常，肺失宣降，治当峻下热结，通腑泄热，其本在胃肠。二者标同而本异，不可因喘而妄行攻下。这也说明太阳病有腠理不畅，肺气难宣，易致误下的特点。

第322条：“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”说明少阴病在真阴内竭的阶段，可出现大承气汤证。而不大便在太阳病亦可见到，如“伤寒不大便六七日”(第56条)，医者易将太阳病不大便误作少阴而行下法。同时，厥阴病篇第381条：“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”说明厥阴病亦有大便不利而利之的情况，若将太阳病大便不利误作厥阴，则会误下。

第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”第244条：“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也……”第208条：“……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤……”说明医者会将太阳病发热汗出误认为阳明热结，迫津外泄而行下法。太阳受邪，若其体质较虚，则卫强营弱，腠理开泄，会出现发热、汗出。张仲景以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，如第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”阳明腑实由于热邪结于胃肠，迫津外出，亦见发热、汗出。如第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”第213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之……”第253条：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”说明若其人腠理疏松，太阳受邪，营弱卫强，则发热汗出，且结合第56条，又有不大便的情况，易误作阳明而被误下。

3.2 易合阳明 第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”反映出阳明病以邪气化燥成实为特征。第181条：“……太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明……”指出太阳病易因汗、下等法伤及津液，邪气入里化燥成实，转成阳明腑实证。《伤寒论·伤寒例》言:“凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣，未有温覆而当不消散者。不在证治，拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。”第48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗……”第234条：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”第235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这些条文表明太阳之邪易内传阳明，且邪气传入阳明，太阳证不罢者，易忽略太阳而直接攻下。

3.3 易合少阳 太阳病因失治误治，或疾病传变，易传入少阳。第37条：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤……”第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”说明太阳邪气内传少阳胆腑，成胆火内郁、枢机不利之少阳病。第142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗……”第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”说明太阳之邪内传少阳，而太阳不罢，可与少阳合而为病。第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下……”说明少阳病证机复杂，处半表半里之间，郁火结于肝胆，易被误下。而太阳与少阳同病，亦会因此而被误下。如第150条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”第171条：“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”上述条文说明太阳之邪易内传少阳，且邪气传入少阳，太阳证不罢者，会因为少阳病所致的心下硬而被误下。参考第146条、第171条、第142条，当以柴胡桂枝汤或针刺太阳、少阳经腧穴治之。

《乳花香乎臭臭臭》里，叙述了清朝有某官人搞权色交易，让自家妻子去上司家“掖被窝”，上司要上班，其妻将朝珠焐热，戴领导脖子上，被纪晓岚作诗嘲笑：“八百牟尼亲手挂，归来尤带乳花香。”《白喜》里头，作者叙述了披上人情衣服而大捞钱的某官，最后被人告发，其家之“白喜”变成了白白欢喜，上演了一个很有戏剧性的闹剧。

3.4 易三阳同病 第189条：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。”此条虽言“阳明中风”，实则三阳同病。发热恶寒，脉浮而紧是太阳表寒未解；口苦咽干是少阳郁火留恋；腹满微喘是邪在阳明，但其证微，无潮热、谵语、不大便，是阳明腑实未成，若因腹满而喘行攻下之法，则表邪乘虚内陷，损伤津液[3]。此条说明太阳病可与少阳、阳明同病，且病机复杂，虽有阳明病但未成实，易被误下。结合第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”提示三阳同病当以小柴胡汤和解少阳，俾上下宣通，内外畅达则三阳之邪自解[4]。

3.5 易合太阴 太阳病因失治误治，或疾病传变，易传入太阴，且太阳病不罢。第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阴病因脾阳不足，不能运化，可出现心下痞硬，所以可被误下。第159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之……”若太阳与太阴同病，亦可因心下痞硬而被误下。第139条：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之……四日复下之，此作协热利也。”素体脾阳虚弱，不能温化寒邪，寒邪凝于心下，则致心下结，“协热利”说明误下之前的太阳病未罢，此条表明太阳病可与太阴病相合，且容易因为太阴病里虚寒所致的心下结而被误下。

3.6 合蓄血轻证 第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”说明太阳表邪不解，易传太阳之腑成蓄血证，并且太阳证不罢，与蓄血相合，此时易不待表解而误下之。

3.7 合热实结胸证 太阳病若不待表邪入里成实，下之过早，则邪气入里，易成结胸。第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸……”李国炜等[5]认为，在大陷胸汤证形成之前会有一个过渡阶段，这一阶段结胸成而表邪未解。第132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”《伤寒论讲义》认为，脉浮大可能有2种情况：第一，脉浮大有力，说明表证未解，当遵循先表后里的原则；第二，脉浮大无力，说明虽然邪实于里，但正气太虚，当先补后攻或攻补兼施[6]。若属第一种情况，则为太阳病与结胸证相合，易忽略太阳病而被误下。

3.8 合悬饮证 太阳表邪引动在内之水饮，悬饮成而表邪未解[7]。第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。”下利、呕逆等症皆是悬饮之邪所致，水饮下渍则下利，上逆于胃则呕逆，饮停胸胁，阻滞气机，则心下痞硬满，引胁下痛，阻碍胸中气机，肺气不利，故短气，上犯清阳则头痛，外达肌肤则汗出。说明太阳病易与悬饮证同病，“表解者，乃可攻之”说明太阳病不罢者，易不待表解而先误下之。

4 误下救逆

太阳病在误下后，有病在太阳者，也有出现各种变证，甚至危及生命的情况，总体来说，当遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则来救逆[8]。

4.1 表证未罢，里气尚和 在太阳病被误下后，因正气较强，或邪气较弱，不能内陷，疾病仍停留在太阳病阶段，此时仍当以汗法治之。第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。”太阳病误下后表证仍在，正气抗邪，故而气上冲，桂枝汤助正气抗邪，其气自平，其表自解[9]。第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”太阳病误下后表证未解，肺气不利，仍以桂枝汤加厚朴杏仁解肌祛风，宣肺平喘。第45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”提示太阳病误下后若其脉仍浮，表证未罢，仍当解表。

4.3 表证未罢，兼有里热 太阳病误下后表邪内陷，入里化热，当解表清里。第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”太阳病误下后邪热入里，肠热下利，表仍未解，以葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表。第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”表证下后表证仍在，又增热痞，当先以桂枝汤解表，表解则以大黄黄连泻心汤泻热消痞，则表里俱瘥[11]。

4.4 表证已罢，转为里虚 太阳病误下后，若表邪已罢，里气虚衰，当固护里气，不可再行解表。第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”脉浮而数乃太阳表证，误下后里阳虚衰，正气不足，则身重，心悸，不可发汗，当待里气恢复，或以温补之品扶其正气[12]。

4.5 表证已罢，转为里实 太阳病下后，表邪内陷，易入里化热，形成里实热证，此时可专攻其里。第181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”太阳病误下后大伤津液，胃肠燥热，转属胃家实之阳明病，此当以承气汤攻之。

4.6 表证已罢，转为虚实夹杂 太阳病误下，表证已罢，邪气内陷，易寒热虚实夹杂，此当寒热并用，攻补兼施。第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安……甘草泻心汤主之。”误下后寒热邪气结于心下，形成寒热错杂之痞证，当以甘草泻心汤平调寒热，消痞散结[13]。第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”提示太阳病误下，脾阳损伤，兼气滞血瘀，以桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤温阳通络。

5 讨论

太阳病误下，主要因不能正确理解其病机，从而把实属太阳却似里实证的证候误以下法治之，因此医者要认真分析病机，才能避免误下[14]。太阳病用汗法，张仲景分多种情况，不是简单地用麻黄汤、桂枝汤二方，要分析其具体的兼证，给予正确的治疗。张仲景根据太阳病不同阶段疾病的表现形式，将其分为数个独立的方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、大青龙汤证、小青龙汤证，提示在临床上当以方证为具体的诊断和治疗单元，并不是简单的发汗，如麻黄汤治表实，桂枝汤治表虚，大青龙汤治表寒里热，小青龙汤治外寒内饮。这些均需认真分析，才能准确判断，不致相互之间误用。另外，太阳与少阳同病其表邪外束，枢机不利，胆腑郁热的证机特点亦会导致误下，医者应深刻理解，采取太阳少阳同治的治法。三阳合病，若阳明尚未成实，不可攻下，即使成实，张仲景亦未出方，仍应谨慎，试以小柴胡汤和解少阳或可得解。太阳与太阴同病，脾阳虚衰不能运化，而生心下痞硬，医者易因心下痞硬而攻下，若理解“脏寒生满病”之理，则不致误下变为坏病[15]。

太阳病被误下，亦因在合阳明病、蓄血轻证、结胸证、悬饮证时医者没有先表后里的意识，所以要避免太阳病误下，思维上要有先表后里的次序。张仲景在原书以太阳病居首，暗示在临床过程中要遵循先表后里的诊疗原则。在许多医家的医案中，就是在表证阶段将疾病扭转，而不至下后再行救逆。如李士材医案：“儒者吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄。虽不大便，腹无所苦，和其荣卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病变多端，不可胶执。向使狐疑而用下药，其可活乎？”[16]可见遵循先表后里的临床诊治思路，正确诊治太阳病是非常重要的。

总之，太阳病误下的原因有2个方面：一是缺乏病机分析，太阳病正邪交争于表，邪气郁闭，无有出路，再加与他证相合，临床更为复杂，医者不加辨析而用下法，是对病机缺乏深刻理解；二是没有遵循正确的诊疗次序，太阳病兼有里实证，太阳不罢，治疗上应有先表后里的次序，医者不加以理解，一味攻下，则成坏病。因此，医者既要提高对病机的分析能力，亦当遵循正确的临床诊疗次序，须认真研读经典，体会医理，提高辨证论治能力。