肺小细胞神经内分泌癌子宫体部粘膜下肌层转移1例

张利华，张春明，武亚辉

（1.长治医学院附属和平医院 影像科，山西 长治；2.长治医学院附属和平医院 病理科，山西 长治）

1 典型病例

患者，女，52岁。起病缓，平素月经规律，于3个月前出现阴道不规则少量出血就诊，行妇科彩超示：①宫腔内异常回声，需除外宫腔占位。②宫内节育器。③盆腔少量积液。HPV：阴性。宫腔镜显示：子宫粘膜下肌瘤。TCT：未见上皮内病变细胞和肿瘤细胞。

既往史：7年前曾行子宫粘膜下肌瘤切除术。

术前影像学检查：DR图像可见右肺上叶类圆形结节影。CT胸部增强扫描：右肺上叶后段见结节状软组织密度影，边缘呈浅分叶，横断面大小约2.5 cm×1.7 cm，边界清，CT值约53 HU。MR头颅平扫：右额叶深部白质、右颞叶见长T1长T2信号结节影，病灶周围见小片状水肿信号，增强扫描：右额、颞叶结节呈不规则厚壁环状强化，右额叶病灶较大，直径约1.64 cm。MR胸椎平扫示：胸8椎体后上缘骨质破坏，皮质不连续，呈稍长T2信号，胸6、7椎体内也可见小片状长T2信号。增强扫描示胸6、7、8椎体病变不均匀强化。

妇科手术所见：子宫后壁近宫底可见粘膜下肌瘤结节，约5 cm×4 cm×4 cm，无明显蒂部，钳出肌瘤组织，见组织糟脆，内膜不厚。送冰冻病理回报为肉瘤，决定中转腹腔镜行子宫全切+双侧附件切除术。后镜下病理：见癌细胞小，呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少，似裸核，癌细胞弥漫分布或片状排列。（子宫体）参考免疫组化，结果为小细胞神经内分泌癌，结合其影像学疾病史（肺部占位及全身多处转移病灶），考虑转移性小细胞神经内分泌癌，倾向原发病灶可能为肺（肺小细胞神经内分泌癌）。

免疫组化：20T00527:CK｛pan｝（弱 +），Syn（弥漫 +），CgA（部分 +），Ki-67（95% 阳性），TTF-1（弥漫 +），CD56（弥漫 +），SMA（-），CD10（部分弱 +），ER（-），PR（5%+），CD117（+），Vim（-），Des（-），p40（-），CK7（弱 +），NapsinA（-），HMB-45（-），LCA（-），CD34（-），PAX-8（-）。

2 讨论

肺脏是小细胞神经内分泌癌（Small Cell Neuroendocrine Carcinoma, SCNEC）常见的发生部位，而肺小细胞神经内分泌癌（Small Cell Neuroendocrine Lung Carcinoma, SCNELC）又是肺神经内分泌癌中最常见的类型[1-2]。以中老年男性多见，恶性程度高，生长快，临床表现缺乏特异性。最常见的临床症状包括咯血、咳嗽、反复肺部感染，发热，胸部不适，疼痛和呼吸急促等非特异性症状，主要与发病部位、转移部位有关，极少数可伴有神经内分泌肿瘤综合征[3-5]。侵犯邻近结构可引起吞咽困难、声音嘶哑及上腔静脉梗阻综合征等症状。常认为SCNELC的发生与吸烟密切相关。由于SCNEC对放射和化学疗法敏感，因此临床上多采取放化疗方式进行治疗。但该肿瘤在早期就可出现淋巴结和血行广泛转移，影响预后效果。临床研究显示，患者多因肺内直接扩散、纵隔淋巴结转移，肝脏、脑、骨骼等血行转移而死亡。

SCNELC主要发生在段以上支气管内，肿瘤沿支气管粘膜下浸润生长，侵袭力强，部分突破管腔壁，包绕支气管形成肿块或沿支气管长轴在腔内形成软组织肿块。为详细描述病灶范围及转移情况，Kazawa等[6]提出CT的8分型：中央肺门型、中央肺门合并纵隔型、周围型、周围合并纵隔型、沿淋巴管扩散型、胸膜多发转移型、肺叶型及类肺炎型。虽然中央型肺小细胞神经内分泌癌可有部分特有的MDCT影像特征，如“冰冻纵隔”“冰冻肺门”、血管包埋征、引起的阻塞现象不明显等，根据这些CT特征，有时我们可以进行推测性诊断，但在实际工作中，还是难以和非神经内分泌性小细胞癌、转移癌、结核等其他病变相鉴别。周围型肺小细胞神经内分泌癌同周围型腺癌相比较，周围型腺癌CT征象常表现为毛刺征、空泡征、支气管征及胸膜凹陷征，而周围型神经内分泌癌中，这些征象少见。所以肺周围型小细胞神经内分泌癌典型特征较少，与其他类型的肿瘤鉴别仍相当困难，误诊率较高。但小细胞神经内分泌癌恶性程度高，当肺内肿块较小时就出现广泛的肺门及纵隔淋巴结肿大，这时应考虑到肺小细胞神经内分泌癌的可能性。综上所述，在临床工作中，SCNELC的诊断及鉴别诊断仍具有较大的挑战性，想要获得精确的病理诊断，仍需要行CT引导下穿刺活检，才能准确诊断。

在日常工作中，约2/3SCNELC患者确诊时已发生淋巴结转移和远处转移，但腹盆腔脏器转移相对较少，生殖道转移更为罕见。原发于女性生殖道的SCNEC多见于宫颈，发病率较低，目前国内外报道较少，约占宫颈恶性肿瘤的1%~6.5%。中年女性多见，临床上常见表现为不规则阴道出血、流液、疼痛等，与其他类型宫颈癌临床表现相似。宫颈SCNEC通常早期就可以侵犯脉管，是高度恶性的妇科肿瘤之一，预后差，五年生存率低，且常呈浸润性生长模式，以间质受累为主，宫颈表面上皮一般不受侵，所以宫颈液基细胞学检查常为阴性，这也导致宫颈SCNEC发病隐匿，恶性程度远高于宫颈鳞状细胞癌和腺癌，多数患者就诊时已是中、晚期。本例患者因阴道出现不规则少量出血就诊，误诊为粘膜下肌瘤（B超、宫腔镜），随行手术治疗，提示：CT示肺部分叶状结节，MR示颅脑、胸椎转移瘤，最后病理及免疫组化，显示符合小细胞神经内分泌癌表现，统筹患者既往病史，最终确诊患者为肺小细胞神经内分泌癌子宫转移。分析该病例误诊的原因有以下几点：（1）子宫粘膜下肌层小细胞神经内分泌癌转移属于罕见病例，术前难以诊断。（2）患者既往提供病史：曾行粘膜下肌瘤切除术，导致主治医生思想上存在麻痹大意。（3）患者未进行全面的术前检查。子宫粘膜下肌层小细胞神经内分泌癌临床文献报道有限，较难针对大量数据进行治疗方式及预后效果探讨。但研究显示，早期患者五年内生存质量较晚期高，临床上可针对高危患者进行积极健康教育，从而延长患者生存期。

总之，SCNEC是临床上极稀有的一类疾病，其疾病的发病部位多在肺脏、消化道、乳腺等一些器官，也可以发生在女性生殖系统中，其中，发生在宫颈部位的比例相对来说较多一些，但SCNELC子宫转移属于罕见病例，全面的术前检查，可以有效地避免转移灶的误诊和漏诊，并希望通过此病例的分析，提高大家对肺小细胞神经内分泌癌腹盆腔脏器转移的认识。