紧张性头痛的“病-证-症-方-药”证治及中药复方时效的探讨

林圆圆，樛秀俊

（内蒙古呼伦贝尔市中蒙医院，内蒙古 呼伦贝尔）

紧张性头痛（TTH）为原发性头痛最常见的一种类型，头部和颈项部的肌肉或血管紧张性的持续收缩和相应的动脉血管扩张所引起的胀痛、抽痛、压迫感或紧箍感的钝痛[1]，发病率逐年上升，女性高于男性，多伴头晕、不同程度的心理压力如失眠、烦躁甚至焦虑、抑郁，目前西医治疗以非甾体抗炎药或肌松剂对症治疗为主，配合抗焦虑、镇静安眠等[2]，对发作期效果较好，但持续时间有限，慢性紧张性头痛易复发、发作时间长、难控制，效果不佳，不良反应多，发病后如不积极治疗，将诱发其他多种疾病，对生活质量产较大影响，且会带来经济、精神和社会负担。各国学者都在深入开展紧张性头痛的防治研究，“病”与“证”是中西医学的核心内容，二者结合是其思维方式的交汇点，中医特色诊疗日益彰显出其强大优势，经过临床经验总结及临床科学研究，在经典方剂基础上，临床辨证，审证求因，灵活加减，合理用药的治疗紧张性头痛，疗效显著，事半功倍，不良反应少，预后良好，临床应用广泛，本文将笔者领悟到的相关临床体会浅析整理，以飨同道，具体如下。

紧张性头痛属中医“脑风”“内伤头痛”“头风”的范畴，也有人认为其同于“郁证”。古人对头痛早有记载，《素问》言，“风气循风府而上，则为脑风”；张仲景有云：“伤于风者，上先受之”；《金匮要略》言，“东风生于春，病在肝，俞在颈项。故春气者，病在头”，将头痛与肝风关系确立起来。叶天士言，“头为诸阳之会，与厥阴肝经会于巅……厥阴之风火乃能逆上作痛”，他从经络的循行角度阐释头痛与肝脏的密切关系。《医宗金鉴》曰，“高巅之上，唯风可到”，均认为其与风邪有关，肝为风木之脏、外应于风，故头痛与肝脏关系甚密。头为人体清阳之府，汇聚了六腑之清气及五脏之阴血，并为手足三阳经交会之所，故五脏六腑病变均可伴随头痛。《类证治裁》中指出六淫之邪外袭而致脏腑失机，然其上犯清窍，则经气壅遏、头络闭阻、脑失所养而头痛，治疗上以祛邪疏风、化瘀通络为主。现代医家认为情志、疲劳等因素使得脏腑功能失调、气血不畅，这是导致本病的主要原因[3]。情志为其主要致病因素，病机总属本虚标实。肝脏喜条达、恶抑郁，如情志不遂，肝脏失于疏泄，肝气郁结，日久化火生热，炼液为痰，气滞瘀血内生，阻闭脑窍。从经络的循行上看，肝胆之经脉上行循于头之巅顶与两侧，若肝郁气滞、经络壅塞不畅，亦可致脑络闭阻不通，不通则痛，若肝木失和、生风内动、亢阳上扰清窍，均可发为头痛。

中医认为诸多因素均可诱发头痛，但以风、火、痰、瘀为标，肝、脾、肾脏腑功能失调为本，“不通则痛，不荣则痛”为其主要病机[4]。诸阳会于头部，头为清阳之府，五脏六腑之气血均上行流注于此，若外感六淫或内伤脏腑导致气血逆乱，瘀阻络脉，则经络运行失常、脑失所养、不通则痛而发为头痛。临床治疗上应据邪胜正衰的性质，采用祛邪扶正并举之法。明代张介宾有言，“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”；治宜疏肝柔筋，养血活血。张仲景言，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。疏理肝气、健脾和胃、养血调血共同作用使得郁消，脾健，血复，气血调和，则筋脉得养，心情愉悦。

单味中药或其复方是通过多种成分、多种途径、多个靶点共同作用而发挥临床作用，中药复方亦是中医学整体观、博大精髓的辨证论治理论的表现形式，是直接落实到临床防治疾病以发挥药物疗效的主要表现形式和关键环节，蕴含了祖国医学的丰富理论内涵，经过上千年临床上的不断实践和现代的临床研究，疗效确定。作用多靶点、多途径及活性多组分的中药复方因通过多脏器、多层次、多水平干预疾病，成为中医药的现代化临床研究的重点和一大难点。“方从法出，法随证立”“病证结合、方证相应”，中医学注重整体观，经过辨证论治对疾病进行中药复方干预的诊疗体系的核心为证候，遵从“药物七情”“药性配伍”及“君臣佐使”相关理论的临床疗效确切的中药复方的配伍[5]，体现的是中药复方的贯穿系统论的整体功效，各单味中药之间并不孤立，相互间既彼此促进又彼此制约，因中药复方中每一味中药的药性、功效均彼此相互影响致单味中药的功效也会同时发生变化，可见复方的功效很显然并不是各单味中药功效上简单的相互叠加。

中医关于中药发挥作用的时间和药效反应之间的关系，很早就散见于各古典医籍中，徐灵胎言，“病之愈不愈。不但方必中病，方虽中病而服之不得其法，则非特无功，反而有害，此不可不知也!”，由此可见，对于疾病的好转发挥着至关重要作用的因素之一即为正确的服用中药的方法，古代人尤为看重“天人合一”，中药的服用方法包含正确的服用时间和频次，多据药性、药物作用可能持续的时间等设定，例如《千金方》曰，“凡人春服小续合汤三五剂诸补散一剂；夏火热则服肾涩汤三剂；秋服黄芪等丸一两剂；冬服药酒两三剂，立春则止，此法终身常示，则百病不生”，其告示人们治病用药应该据天时的自然变化和人体的气血盛衰而调节。《素问》中强烈指出临床治疗用药需“合人形以四时五行而治”、“必知天地阴阳，四时经纪”。《神农本草经》言“病在胸隔以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食；病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱食而在夜”。其针对不同病位的疾病在中药服药时间上提出了明确要求。《汤液本草》认为服药的时间与其所治的疾病关系密切，正如其言“药气与食气不欲相逢，食气消则服药，药气消则进食，所谓食前食后盖有义在其中也。”张锡纯言白虎承气汤证时以大便通与不通作为临床疗效的判断标准，研究不同的用药时间或频率对临床疗效的影响，由此可见，古代诸多医家均很早就意识到药物疗效与服药时间的关系。又如《伤寒论》提到的先食服、食前服、顿服、昼日服、昼夜服、常服等，都能反映出据病情变化以合理选择服药时间间隔、用药频次使体内的药物浓度得以维持在一定水平，从而使药物发挥其时效性，利于疾病快速向愈，甚至事半功倍。若未遵循药物特点合理选择服药频次，频率过长则药效难以发挥，频率过短则易耐药或因蓄积产生毒副作用，严重影响药效。

目前临床上紧张性头痛常见临床辨证分型为：肝阳上亢证，治疗以平肝潜阳，熄风止痛为主，主方为天麻钩藤饮加减；痰浊内阻证，治疗以燥湿化痰，降逆止痛为主，主方为半夏白术天麻汤加减；瘀血阻络证，治疗以活血化瘀，行气止痛为主，主方以桃红四物汤加减；气血两虚证，治疗以补气养血，缓急止痛为主，主方为八珍汤加减；肝肾亏虚证，治疗以滋养肝肾，育阴潜阳为主，主方为大补元煎加减。结合头痛部位可适当加味引经药：前额及眉棱骨头痛加知母、白芷、葛根；两侧头痛加蔓荆子、黄芩、柴胡；后枕项部头痛加防风、蔓荆子、羌活、葛根；巅顶头痛加藁本、吴茱萸。常用药物中白芍柔肝止痛；头痛不离川芎，血中之气药，上达巅顶，头痛要药；元胡行气、活血、止痛；茯苓宁心、安神；白蒺藜平肝、解郁、祛风，风热、肝阳头痛可用；僵蚕熄风止痉、祛风止痛，可用于肝风内动、风热及偏正头痛、太阳穴痛、突然头痛等诸多头痛；吴茱萸温中止痛，厥阴头痛引经药；土鳖虫：理血要药；荷叶健脾、散瘀；葛根阳明经头痛引经药；石菖蒲行散力强，宁神开窍，涤痰开窍要药，痰瘀证效佳；风药大多升清、疏散、透达，其性轻扬，易达头部病所，常用白芷、蔓荆子，不论寒证、热证之头痛均可使用；桃仁、赤药、红花散瘀止痛；当归养血补血、活血止痛，鸡血藤补血活血、通络止痛。现代研究示川芎、当归、赤芍、桃仁、红花可改善脑血液循环、止痛；桃仁、炙甘草、杜仲、首乌藤、黄芩、山栀子、吴茱萸、茯苓、白芍均具有镇静镇痛作用；元胡可显著减轻痛阈[6]。中药复方临床治疗疾病的同时结合中药复方时效关系，如紧张性头痛患者将中药每日早晨、下午、睡前分三次等量温服效果更佳，临床治愈率及好转率较常规每一剂汤药分2次早晚温服效果更高，由此进一步印证了中药复方与时效的关系，值得临床进一步深入研究与探讨。

综上，病机是证候根源，证候决定方药，中药复方可多层次、多脏器、多水平干预紧张性头痛，并结合中药复方在人体内的药物浓度随着时间而变化的时效关系，即药效作用的“起效时间-维持时间-减弱时间-消失时间”，更好安排服药频次及时间，充分调节人体脏腑阴阳平衡，应用甚广，作用平和而持久，远期效果肯定，使患者最大受益，值得临床广泛推广，进一步突显中医治疗紧张性头痛具有独特优势的同时，并为复方中药的临床研究及建立完善中医药的“病-证-方-量-时-效”的理论体系提供新的思路与方法。