补肾法在慢性皮肤病中的应用探讨

王莹 郭丽媛 王家悦 张丰川

中医认为皮肤病虽发于外，但其病因与体内阴阳气血盛衰以及脏腑之间的平衡失调密切相关，正如《外科启玄》中提出“疮虽生于肌肤之外，而其根本原于脏腑之内”。现结合《黄帝内经》中“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”理论，尝试探讨补肾法在慢性皮肤病中的应用，以期为临床辨治慢性皮肤病提供新的思路和方法。

1 内经“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”理论浅析

1.1 历代医家对本条文的注解

《素问·至真要大论》曰“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”，提出当以寒凉药物治疗热性病而热不退时，当从阴治疗；以温热药物治疗寒性病而寒不除者，应从阳治疗，为《内经》“治病求本”理论体现的重要条文之一。明代王冰对此条文提出“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”的解释，认为治疗时应注重滋肾阴，补肾阳；张景岳在《类经》中认为诸寒之而热者“非火之有余，乃真阴不足也”，热之而寒者“非寒之有余，乃真阳之不足也”，从命门水火的角度进一步阐述了对此类真阴虚、真阳虚疾病的认识，从肾中求水火、论阴阳，逐渐开创了补肾学说的先例[1]。

1.2 后世医家对本条文的认识及应用

在历代医家对本条文注解的基础上，后世医家亦有从反佐、寒热真假、用药气味厚薄的角度认识本条文，但大多医家仍推崇从肾的阴阳两虚角度理解，认为在临床治疗时应遵循“滋阴补阳”的规则[2]。肾为先天之本，内藏元阴元阳，当应用苦寒类药物治疗热证效果不佳时，肾阴不足，虚火妄动，导致阳气偏亢浮越于上，形成虚热证。此时可见五心烦热、口燥咽干、潮热盗汗心烦等症状，治疗时以滋补阴液为主，以钱乙之六味地黄丸为代表方，壮水之主则火自灭；当应用辛温类药物治疗寒证，寒势不减时，则要考虑肾阳不足，阴气偏盛，虚寒内生之候。症见自汗乏力、腰膝酸软、少腹冷痛等，治疗时以温补肾阳为法，可以张景岳之右归饮为基础方，益火之源则寒自消。这些均提示在治疗疾病时不应单纯根据寒热征象应用寒凉、辛温药物，要求其根本，从肾的角度入手，方能取得良好的疗效。

2 补肾法为慢性皮肤病“治病求本”的重要治则

2.1 肾与皮肤密切相关

《素问·阴阳应象大论》曰“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾”，提示肾与皮毛之间有密切的联系。皮毛由毛发、皮肤两部分组成，在毛发方面，有“发为肾之外候”的说法，且发为血之余，精血同源，都说明肾精的充盈与否会影响毛发的盛衰。王珂教授认为，肾精亏虚、肝血不足致血虚生风，上扰巅顶则使毛发失于濡养而脱落[3]；俞文球教授也指出，脂溢性脱发的根本病机为阴精亏损、精气不固，身体毛发的生长、固定有赖于肾中精气的滋养[4]。

肾对皮肤的影响则体现在卫气与津液输布方面。《灵枢·邪客》曰“卫气者，出其悍气之慓疾……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分，间行于五藏六府”，指出卫气的运行起于足少阴，且元气藏于肾中，为一切气之根本，亦为卫气之本源，提示肾气参与推动卫气的正常运行，影响卫气的强弱。肾气充盛，卫气可更好的护卫肌表、温煦皮毛；肾气虚衰，卫外功能减弱，此时外邪入侵肌肤，则会发生皮肤病。从津液的角度来看，《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”，说明肾的气化影响着全身津液的运化及输布。肾的阴阳平衡紊乱，气化功能失司，会造成全身的津液输布异常，津液生化乏源，则导致皮肤干燥、脱屑；津液停滞，溢于肌肤，又会出现水肿、渗液。

薄建如等[5]根据“司揣内外”思维探讨了肾与皮肤的关系，认为皮毛的色泽、荣枯为外象，肾与卫气、津液的功能关联是内在的生理本质，在诊断时可以通过皮毛的状态来推测卫气津液及精血的盈亏，从而判断肾的机能，以指导辨证论治；而肾精充足之人，则会卫气充沛，气血津液功能旺盛，气机通畅，故而毛发润泽，皮肤腠理致密，同时能更好的抵御外邪。这些都说明肾与皮肤在生理、病理方面密切相关。

2.2 肾虚为慢性皮肤病的重要病机

慢性皮肤病主要指病程较长、迁延难愈、病因不明确、容易反复的一类皮肤病，如湿疹、银屑病、神经性皮炎、慢性荨麻疹等[6]。肾虚是许多慢性皮肤病缠绵难愈的重要原因之一，《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”，肾为先天之本，肾虚时肾精不充，禀赋不耐，肾气不能推动卫气正常运行，导致腠理不固，外邪更易长驱直入，深入五脏六腑，难以除去；肾阳虚衰，则先天禀赋不足，导致正气不足，更加无力祛邪外出，以至于邪气一直停于体内，表现为病情反复发作、迁延不愈。禤国维教授在治疗久治不愈的顽固性皮肤病时就多以肾虚论治，以滋阴为主，潜阳为辅，注重调和阴阳[7]。

随着病程的进展，肾虚也常为慢性皮肤病的最终结局。《素问·上古天真论》曰“肾者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能泻”，说明了肾与五脏六腑相互依赖、相互为用，而肾虚则是五脏虚损的本因。皮肤病虽发于肌表，但实际为五脏六腑功能失调在皮肤上的体现，病程日久，五脏受损愈甚，久病则阴阳俱损，必扰先天肾之根本，最终久病及肾，导致肾的阴阳虚衰。

由此可见，在辨治慢性皮肤病，尤其是经过一段时间治疗后效果不明显、病程较长者，应结合内经“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”理论，除局部皮损辨证外，格外注意结合全身症状进行脏腑辨证，关注肾阴肾阳是否有损，及时采用补肾法进行治疗。

3 补肾法在慢性皮肤病中的应用

3.1 补肾法论治黄褐斑

黄褐斑中医又称黧黑斑、肝斑，历代医家大多认为其主要病机为气血双亏、气滞血瘀不能上荣于面[8]，此病多发于青中年女性，且与妊娠、情志关系密切，许多医家在临床中从肝瘀、气滞、血瘀角度论治[9]，以疏肝解郁、行气活血化瘀为法，使用逍遥散、桃红四物汤等方剂进行治疗，颇见疗效[10-11]。然临证之时，亦有疗效不佳，病情改善不明显的患者，此时则应考虑是否存在肾精受损的情况。盖因精血同源，若肾精不充，精不足以生血，则肝失所养；肾阳不足，气血推动无力，也会加重气滞血瘀的表现。王玉玺教授就认为北方阳虚体质之人较多，肾阳虚则本色上泛为黑色，肾火虚衰则不能温养肾水，导致肾水不能上行滋养颜面肌肤，故而成斑[12]；冯金虹等[13]根据陈实功《外科正宗》中“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑”理论，治疗黄褐斑时选用肾气丸，在滋补肾阴、稍补肾阳，协调肾中阴阳的同时进一步补益肾精；郑祖峰在治疗黄褐斑伴月经量少的患者时以肾虚、阴血虚伴气滞血瘀为基本病机，以益精养血，理气化瘀为主要治法，侧重于滋阴补肾[14]；张丰川教授参考内经“阳化气，阴成形”理论，认为肾主藏精，精血同源，若肾精亏损，精亏不能充养面部，阴不敛阳，则面部失容，发为本病，治疗时以菟丝子补肾之阴阳，巴戟天、肉桂、沙苑子温补肾阳，合用美白、活血、理气类药物，以温阳化气，祛瘀消斑[15]。

在临床中以疏肝解郁、行气活血治疗黄褐斑效果不佳时，可考虑应用补肾法以治病求本。此类患者往往年龄较大，病程时间较长，面色晦暗，皮损颜色偏深，若伴有倦怠乏力、腰膝酸软等症状，考虑肾精不足；若伴有畏寒肢冷、月经量少、舌淡苔滑等情况，则应考虑肾阳虚衰。治疗时可酌情加用补肾类药物，如巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾等。但患者若病程较短，伴有日晒后皮损红肿、瘙痒，或心烦急躁、小便黄、舌红苔腻等症状时，则应考虑是否为风、湿、热邪上扰于头面，发于肌肤，可尝试以祛风清热、解表除湿为法进行治疗。

3.2 补肾法论治慢性湿疹

湿疹属于中医“湿疮”范畴，具有反复发作、迁延难遇的特点，以外感风、湿、热邪为主要病机。临床上多以清热利湿的药物治疗此病，虽有疗效，但病情易反复发作，缠绵难愈。有统计表明，补肾法结合养血活血、凉血滋阴、祛风除湿等治法治疗慢性湿疹，可以调整患者的体质，改善皮肤的屏障功能，从而促进慢性湿疹的痊愈，临床效果较好，具有一定的优势[16]。王进教授就认为本病迁延难愈的主要原因是水湿夹杂外邪侵袭，而水湿主要责之于肾，与肺脾相关，临床中多以相火论、络病学为基础，从肾论治慢性湿疹[17]；钱昕妤[18]在治疗手部湿疹时观察到更年期女性或老年女性中多见，考虑本病可能与女性激素水平相关，在健脾利湿、清热凉血的基础上加入二至丸滋补肝肾，起到了明显的疗效；欧阳恒教授亦认为免疫功能紊乱，肝肾阴虚是本病发病及病情缠绵难愈的关键，以滋阴活血为治法，创立滋阴活血方治疗肝肾阴虚型慢性湿疹，取得了良好的效果[19]。

笔者以为，肾虚为本病迁延不愈的重要原因。一方面慢性湿疹的病程较长，湿热之邪久蕴肌肤，损耗阴精；另一方面长期使用清热祛湿类药物，易耗伤精血，导致肝肾阴虚，瘀血阻滞。且瘙痒反复发作、长期不愈，患者更容易出现烦躁不安、焦虑抑郁等症状，以致肝气郁结化火，耗伤肝肾之阴，肾阴不足，津液乏源则血燥，燥则瘙痒更甚，如此反复，形成恶性循环。在应用补肾法时需要注意鉴别单纯的伤及津液与伤及肾阴的区别，前者多表现为皮疹干燥、脱屑，或伴有口干口渴、大便偏干，舌红少苔；后者则病位较深，时间较长，可出现腰膝酸软、倦怠乏力、潮热盗汗、心烦眠差等肾阴不足的症状。此时肾虚为本，湿热为标，不能一味养阴补肾，可以一贯煎、二至丸等滋阴清热类方为主，辅以清热利湿之法，从而达到标本同治的目的。

3.3 补肾法论治慢性荨麻疹

荨麻疹的发病多为素体禀赋不耐，外感风邪所致[20]，慢性荨麻疹则多与卫气不固相关，而肾与卫气、肺脾关系密切。禤国维教授在治疗难治性慢性荨麻疹时就格外重视补肾法，认为肾在内，皮肤在外，在辨治时治病求本，紧抓病机关键，以补肾益精气、固表实卫为其基本治则，整体调节，使肾精足，腠理密，表邪除，达到邪去正安的目的[21]；徐丽[22]以益气固卫汤治疗慢性荨麻疹表虚证，以黄芪、熟地黄为君，配伍其他祛风止痒、清热燥湿、补益肝肾药物，可有效改善临床症状，降低炎症因子水平；沙海勇[23]常在临床中以补肾法治疗肾虚型荨麻疹，以肺肾不足、风邪侵袭为病机，运用麦味地黄丸以滋阴补肾敛肺，效果较好；王加峰等[24]基于“藏于精者，春不病温”理论，认为本病的发病机制为肾精不足、风热外袭，治疗时以补肾填精、疏散风热、凉营透疹为法，自拟补肾清透方，临床疗效满意。

临床上对于皮损色淡、时隐时现，遇风寒、劳累后加重，反复发作的慢性荨麻疹患者，许多医家常从肺脾气虚角度论治，以补脾益肺、益气固表法治疗。考虑到肾与卫气、肺脾之间的关系，当使用此法疗效欠佳时，可从肾入手。若患者伴有咳嗽气短、自汗神疲、夜尿频多等肾气亏虚之症，可加用山药、刺五加等药物，补肾气以固肺气；若伴有皮损遇寒加重、腰膝冷痛等症状，提示肾阳虚衰，则可用巴戟天、仙茅、杜仲等补益肾阳类药物，益肾阳以充卫阳。此外，《医宗必读》曰：“治风先治血，血行风自灭也。”慢性荨麻疹患者存在面色淡白、月经量少色淡、脉细无力等血虚情况时，考虑精血同源，精能生血，且荨麻疹以正虚为根本病机，治疗时可在疏风益气养血的基础上适当辅用熟地黄等药物补益肾精，从而达到更好的疗效。

3.4 补肾法论治痤疮

寻常痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，中医称之为“粉刺”，《外科正宗》中记载“粉刺属肺，总皆血热郁滞不散所致”，大多医家在分析痤疮的病机时，多责之于肺经风热或肺胃湿热，临床治疗多以清肺泻热，清化脾胃湿热为主[25]，也有部分医家从肝肾角度论治。向楠教授认为痤疮实质为肝肾阴虚，提出当以滋补肝肾之阴为主，并在此基础上及时对症治疗，防止邪气进一步深入或日久成郁，腠理闭塞，郁而化热，耗伤阴血[26]；禤国维教授则以“肾阴不足，相火过旺”为痤疮患者的根本病机，以滋肾降火，凉血解毒为主，辅以化瘀散结、清泻肺胃、养阴清热、调理冲任之法治疗痤疮[27-28]；范瑞强教授亦认为本病根本病机在于肾阴不足，且冲任失调导致女性经前皮损加重，在治疗时常以滋补肾阴为主，辅以疏肝之法，疗效颇佳[29]。

对于面部油腻，皮损以丘疹、脓疱、结节为主，反复起消的青年患者，使用清热解毒治法疗效不佳时，当考虑肾阴不足，虚火上延的情况。《肘后备急方》记载“年少气充，面生疱疮”，提示青春期时肾阳亢盛，肾阴相对偏衰。肾阴为诸阴之本，相火充足，易伤肾阴，水亏不能治火，肾水不足则不能滋养其它脏腑之阴，容易造成各脏腑阳气偏盛，从而引起肺热、心火、胃火、肝火等，皆可造成火热上行，发于头面[30]。此类患者常伴有心烦易怒，睡眠较差，女性患者可出现经前痤疮加重，治疗上应滋肾阴以制相火，酌情辅用青蒿、鳖甲、女贞子、旱莲草等药物，以疗其根本，达到壮水之主，以制阳光的目的。

4 验案举隅

患者，女，32岁，2019年10月16日就诊。患者3年前无诱因面部起皮疹，反复发作，于当地就诊，诊断为“痤疮”，未予重视。近半年患者工作紧张，皮疹较前增多，曾于外院就诊，口服西黄胶囊及清热解毒类中药，皮疹时轻时重，未见明显好转，遂来诊。刻下症见：面部起暗红色丘疹、小结节，以下颌部为主，两侧面颊散在分布，可见部分色素沉着，心烦急躁，口燥咽干，月经期前皮损加重，经期自觉乏力，纳可，眠差，舌红少苔，脉细滑。辨证：肝肾阴虚，相火偏亢，治法：滋阴降火，方药予青蒿鳖甲汤合二至丸加减，处方：青蒿10 g、鳖甲30 g、知母10 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g、女贞子12 g、墨旱莲15 g、连翘10 g、白花蛇舌草15 g、当归10 g、益母草15 g、茯苓15 g。共14剂，日1剂，水煎分两次服。2019年10月30日二诊时患者自觉稍好转，可见少量新发皮疹，无新发结节，纳眠可，仍时有烦躁，舌红苔白，脉弦细。以上方加浙贝母10 g、天花粉10 g，继服14剂。2019年11月14日三诊时患者症状明显好转，皮疹已基本消退，无新发皮疹，舌淡苔白，脉细，嘱患者注意饮食起居，于上方去浙贝母、白花蛇舌草，继服14剂巩固治疗。

按 本病案患者为中年女性，平素工作紧张，心烦急躁，首诊时辨证为肝气郁滞化火，熏蒸于头面，发为痤疮；此时本应以疏肝郁、清肝火为法治疗，但考虑到患者曾应用清热解毒类药物，疗效欠佳，结合内经“诸寒之而热者取之阴”理论，又观察到患者病程较长，经前皮损加重，经期自觉乏力等表现，仔细分析后，考虑本案患者发病的根本病机在于肾阴亏虚，其肝郁、肝火的表现均为肾阴不足、相火偏亢导致，再结合患者面部皮损呈暗红色丘疹、结节，口燥咽干，眠差心烦，舌红少苔，脉细滑，最终辨证为肾阴亏虚，相火偏亢。治疗时以滋养肾阴为主，清热降火为辅，采用青蒿鳖甲汤合二至丸加减，在滋补肝肾之阴、清阴虚之内热的同时辅以连翘、白花蛇舌草清热解毒，益母草、当归养血活血调经，从而达到标本兼治的目的；二诊时皮疹较前有所改善，并有少数新起，加用浙贝母、天花粉增强清热散结之力；三诊时患者症状明显好转，皮损基本消退，考虑热证已去，为防苦寒伤阴，去浙贝母，白花蛇舌草，继服14剂巩固疗效。

5 讨论

许多皮肤病的发病与风湿热毒等邪气相关，临床表现也常呈热像，如红斑、脓疱等皮损表现，以及疼痛、瘙痒、渗出等症状，都表明皮肤病初起以实证、热证居多。而热毒之邪，迁延日久，更易损伤阴液，若治疗效果不佳，则易使疾病逐渐转为慢性，反复发作。且慢性皮肤病患者病程较长，就诊时往往已有过其他治疗，效果欠佳。笔者基于“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”理论，提出在治疗此类慢性皮肤病时，可不拘于疾病的基本证型，发散思维，仔细观察患者是否存在肾虚的症状，从调节肾的阴阳平衡入手，灵活辅用补肾法，注重肾精的填补和肾阴的滋养，治病求本，以期拓宽临床的中医辨治思路。