从太阳经论治变应性鼻炎

蔡婷婷 马湘婷 戴璐璐 刘静

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是易感个体接触变应原后，由免疫球蛋白E介导的以发作性鼻痒、喷嚏、清水样涕和鼻塞为主要临床表现的鼻黏膜慢性炎症性疾病[1]。世界范围内约10%～40%的人口受到变应性鼻炎的困扰，近年来我国变应性鼻炎发病率高且呈上升趋势[2]，变应性鼻炎已经严重影响人们的生活质量。西医用糖皮质激素、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂等治疗该病，短期内可有效控制症状，但往往存在停药易复发的问题，且使用西药治疗容易引起诸多不良反应，如嗜睡、鼻腔干燥、出血及药物诱导性鼻炎等[3]。

变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”的范畴，《释名·释疾病》“鼻塞曰鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也”，《说文解字·鼻部》“鼽，病寒鼻塞也”。中医治疗鼻鼽优势明显，目前多从肺脾气虚、脾肾阳虚等脏腑辨证方面论治，笔者在《伤寒论》六经辨证理论指导下，从太阳经着手治疗鼻鼽取得了满意疗效，现对从太阳经论治鼻鼽进行分析并介绍验案一则，供同道参考。

1 鼻鼽病位在太阳经络循行中

太阳经为阳经行于体表，包括足太阳膀胱经与手太阳小肠经，鼻居面中，为阳属表，属太阳经，且位于太阳经及经筋或经别所过之处，如《灵枢·经脉》指出“膀胱足太阳之脉，……是主筋所生病者，痔，疟，狂，癫疾，头囟项痛，目黄，泪出，鼽衄，项、背、腰、尻、腘、腨、脚皆痛，小指不用”，“足太阳之别，名曰飞扬。去踝七寸，别走少阴。实则鼽窒，头背痛；虚则鼽衄”；此外，手太阳小肠经面颊部分支“别循颊，上頞抵鼻，至目内眦睛明穴，以斜络于颧而交于足太阳经也”[4]，太阳感邪经气不利，会导致喷嚏、流涕、鼻塞等症状，如《景岳全书·杂证谟》云“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多喷嚏，此证多在太阳经”。

鼻鼽病位在太阳经络，发病与太阳经络相关，历代医家治疗鼻鼽亦多从太阳经络着手，通过针刺太阳经穴位，疏通经气治疗鼻鼽。《灵枢·口问》云“人之嚏者，何气使然。岐伯曰：阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏，补足太阳荥，眉本”，《医学纲目》提出“针灸鼻鼽，独取足太阳”。足太阳膀胱经以头部诸穴如攒竹、眉冲、曲差、承光、通天、天柱等应用为多。《百症赋》云“通天去鼻内无闻之苦”；《备急千金方》曰“天柱主不知香臭”；《针灸甲乙经》认为“头痛身热，鼻窒，喘息不利，烦满汗不出，曲差主之”“头项痛重，暂起僵仆，鼻窒鼽衄，喘息不得通，通天主之”“头风痛，鼻鼽衄，眉头痛，善嚏，攒竹主之”；《针灸大成》提出“眉冲主头痛，鼻塞”，“承光主鼻塞不闻香臭，鼻多清涕”。

2 鼻鼽病因病机为太阳经虚寒

2.1 太阳卫外失调

足太阳膀胱经，起于目内眦，上额交巅，入络脑下项，循肩髆内，挟脊抵腰，络肾膀胱，主行于人体背部，背部为阳属表[5]。另外，足太阳膀胱经在背部与督脉同行相通，督脉为阳脉之海，总督一身阳气，足太阳膀胱经得督脉能量资助阳气充足，具有固表御邪的能力，故能主表。足太阳膀胱腑，居于下焦，蓄藏津液，与肾相表里，膀胱津液得肾阳温煦并循太阳经脉敷布于体表濡养腠理毫毛，《灵枢·经脉》云“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，《伤寒论浅注》亦云“膀胱中所化之气，……达于皮毛者，为卫外之气”，故太阳膀胱腑也主表。此外，太阳统司营卫，太阳主表又体现在卫气营血的协调上，特别是卫气的盛衰，《灵枢·本脏篇》曰“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”，卫气充盛腠理致密则外邪难以侵入，卫气虚弱腠理疏松外邪乘虚而入导致太阳为病，《灵枢·百病始生》曰“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入”。太阳之经、太阳之腑及太阳营卫均体现出太阳主表的功能，所以说太阳主表，为一身之藩篱。

鼻鼽为太阳卫外失调感受外邪发于鼻窍所致，太阳经气行于体表，外邪侵袭则太阳首当其冲，《灵枢·本藏》提出“太阳主通体之毫毛，而为肤表之第一层，故必首伤太阳也”，《医宗金鉴》也说到“太阳主表，为一身之外藩，总六经而统营卫。凡外因百病之袭人，必先于表”。太阳表气充盛卫外为固则鼻窍通利，太阳表气虚弱卫外失调，风寒邪气趁虚而入，邪正相争则鼻痒喷嚏，经气受邪壅塞不通则鼻塞，影响太阳气化则鼻流清涕。李静教授从六经辨证角度分析小儿鼻鼽病机，认为太阳卫表不固是发病基础，外感邪气是发病诱因[6]；陈以国教授提出卫气不足则人体失去抵御外邪的能力，人体免疫力也会随之下降，临床强调调和营卫，针药并用治疗鼻鼽，中药主要以桂枝汤加味，针灸主张针刺腹部穴位及四关穴以调和营卫，考虑到卫气与膀胱经循行关系密切，又取膀胱经穴位肺俞、眉冲以振奋阳气，提升卫外能力[7]；崔鲁佳等对刘大新教授治疗的423例鼻鼽患者的用药进行分析，发现防风、白术、黄芪使用频率最高，为治疗鼻鼽的基础用药，益气固表法是治疗鼻鼽的基本临床思路，亦从侧面佐证了鼻鼽卫表不固的病机[8]。因此，太阳主表卫外在鼻鼽的发病过程中发挥着重要作用。

2.2 风寒异气侵袭

鼻为空窍直接与外界环境相通，故其受外界环境、气候因素的影响较大。古代医家认为鼻鼽以风寒邪气致病为多，亦有热邪致病。《素问》云“寒鼽嚏”，《赤水玄珠》提出“鼻气通于天，故寒邪无形之气，从鼻而入”，《张氏医通》认为“鼻鼽，鼻出清涕也，风寒伤皮毛，则腠理郁闭，宜疏风清肺；不应，非风也，乃寒也”，《济生良方·鼻门》提出“风寒乘之，阳经不利，则为壅塞，或为清涕”，此皆说明鼻鼽与风寒邪气密切相关。热邪致病以刘完素为代表，在《素问玄机原病式》中记载“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也，鼻为肺窍，痒为火化”。

现代医家在总结前人经验的基础上，结合自身临床诊疗经验对鼻鼽病因病机也形成了比较完善的认识。中医耳鼻喉专家干祖望根据鼻鼽鼻流清涕，遇寒加重的特点认为鼻鼽多属虚寒证，但病久或外感也可入里化热，强调观察鼻黏膜颜色是分辨寒热的关键，治疗时通常在辨证选方的基础上加用专治过敏性疾病的脱敏汤(茜草、紫草、墨旱莲)[9]；王士贞教授认为鼻鼽可分为虚寒证、肺热证两大类，他结合岭南地区的气候特点尤其强调脾虚在鼻鼽发病中的作用，临床常在补脾的基础上进行治疗，常用五指毛桃四君子汤加味[10]；严道南教授认为鼻鼽以虚寒证居多，但也有肺热患者，临床重视鼻鼽寒热辨证，提出可从鼻鼽诱发因素、鼻黏膜色泽、有无畏寒怕冷、口渴喜冷还是喜热等方面进行分析[11]。

笔者从太阳经论治鼻鼽，认为风寒异气为鼻鼽发病的首要病因。太阳经脉禀天之阳气最足，为人身巨阳，风寒邪气为阴邪，最易伤阳，风寒邪气伤人又必从表入，故太阳经最易招致风寒邪气为病，发为鼻鼽。鼻鼽鼻流大量清水样涕，《内经》病机十九条云“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”亦提示鼻鼽寒邪为病。此外，太阳寒水为六之气，在天为寒，在地为水，《素问·至真要大论篇》曰“太阳司天，以化气其寒”。太阳寒水冬季主令，寒水之气又因客气、司天及在泉之气的变化在一年四季均可出现，故四季均可出现寒邪治病[12]。太阳寒水司天，寒气偏盛，阳气闭藏，卫外不固，寒邪侵袭，上扰鼻窍，鼻息不利，则发为鼻鼽，《素问》云“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至……血变于中，发为痈疡。民病厥心痛，呕血血泄，鼽衄善悲”；柳宗元《时令论》记载由于寒冷气候非时出现导致鼻鼽“反时令,则有飘风暴雨，霜雪水潦，大旱沉阴，氛雾寒暖之气，大疫风咳，鼽嚏疟寒疥疠之疾”。

3 鼻鼽病机亦存在津液代谢失常的因素

3.1 膀胱气化是津液正常代谢的过程

津液是人体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物，其中质地较清稀，流动性较大，布散于体表皮肤、肌肉、孔窍起滋润作用的称为津；质地较浓稠，流动性较小，灌注于脏腑、脑髓、骨节起濡养作用的称为液[13]。“涕”是鼻腔黏膜分泌的粘液，湿润鼻窍黏膜，温暖吸入空气，正常生理情况下，涕可滋润濡养保护鼻窍而不外流，属于津液的范畴[14]。鼻流大量清水样涕是鼻鼽最重要的症状之一，涕壅滞泛溢而致鼻流清涕量多不止，饮为津液代谢失常形成的清稀水样病理产物，此时的清水样涕属“饮”的范畴，说明津液代谢失常是鼻鼽发病的重要因素。干祖望在其医案中曾提到“多涕症”，即鼻流清涕，从“鼻饮”的角度考虑，认为其由津液代谢失常停滞积聚于鼻窍所致。虽然多涕症与鼻鼽的大量清水样涕是两个不同的概念，但两者均由津液代谢失常所致[15]。

津液代谢过程十分复杂，需要多个脏腑器官共同协调配合，膀胱气化是津液代谢过程中的重要环节。《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，《素问·灵兰秘典论篇》曰“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱居于下焦，为津液之腑，内藏津液，膀胱气化是津液正常输布代谢的过程。膀胱气化功能正常才能保证津液输布代谢正常，津液气化布散于体表能滋润皮肤腠理，渗入体内能濡养脏腑，注于官窍能润养口鼻耳等清窍；若膀胱气化功能失常导致津液代谢障碍，上走鼻窍而生成清涕，《素问·痹论篇》：“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”

3.2 膀胱经阳气是津液代谢能量来源

阳气是人体生理活动和物质代谢的原动力，具有温养全身及推动脏腑气化的作用。津液代谢是人体受到气化调控并涉及肺、脾、肾、三焦、膀胱等多个脏腑的复杂的生理过程，整个过程离不开阳气的推动作用，津液凭借阳气推动才能实现水精四布，五经并行[16]。膀胱气化作为津液代谢过程中的重要环节，膀胱经阳气盛衰对气化功能及津液代谢具有重要影响。膀胱经为足太阳之脉，太阳经又为巨阳，是阳气最为充盛的经脉，《素问·热论篇》云“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也”，《血证论》曰“膀胱称为太阳经，谓水中之阳，达于外以为卫气，乃阳之最大者也”，故足太阳膀胱经阳气是膀胱津液气化代谢的动力，《黄帝素问直解》提到“膀胱者，犹之州都之官，济泌别汁，循下焦而渗入，故津液藏焉。得阳热之气，而津液始达于皮肤，故气化则能出矣”，《伤寒论浅注补正》也提出：“膀胱之阳，化水为气，直出者上口鼻，横出者透内膜达肌肉，而发于皮毛则为汗。”膀胱经阳气充盛，推动气化津液在全身布散；阳气虚弱，推动气化无力津液不能正常输布而化生水湿痰饮等，停聚鼻窍则清涕不止。

4 五苓散温阳益气化湿治疗鼻鼽

4.1 理论基础

五苓散见于《伤寒论》太阳病篇，五苓散原方：猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两，上五味，捣为散，白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈[17]。方中泽泻、茯苓、猪苓均为利水渗湿之品，《本草思辨录》提到“泽泻利肾水，茯苓利膀胱水，猪苓利三焦水”，三者各司其职。白术甘温，燥湿利水，与茯苓配伍共奏益气健脾之功。桂枝辛温通达内外阳气助膀胱气化，又兼发散表邪，《金镜内台方议》认为“桂枝为使，外能解散不尽之表，内能解有余之结，温肾而利小便也”，桂枝用量最轻，确是点睛之笔[18]。纵观全方，五药相配，功在利水渗湿，激发太阳经阳气，调整膀胱气化，津化为气，元气流行，津液以布，卫外得固，正如《医法圆通》说“五苓散功专利水，水道利则太阳气舒，邪亦从此而解”。方后注多饮暖水目的亦在于助膀胱气化[19]。笔者从太阳经论治鼻鼽，认为鼻鼽病因病机为太阳经虚寒，并存在津液代谢失常的因素。太阳经气不利，卫外不固，风寒侵袭，正邪相争则鼻痒喷嚏，经络壅塞则鼻塞；膀胱气化不利，津液代谢失常则清涕不止，五苓散治之温阳益气、化湿通窍，恢复太阳经腑功能，则鼻窍功能得以修复，故五苓散可治鼻鼽。

4.2 验案举隅

患者，男，30岁，以“鼻痒喷嚏清涕伴鼻塞反复发作2年，加重2周”为主诉就诊。初诊：患者2年前无明显诱因出现阵发性鼻痒、喷嚏、大量清水样涕，伴鼻塞，无明显头痛、头晕，无发热及脓涕，外院皮肤变应原皮试示屋尘螨(++)、粉尘螨(+)，服用抗组胺类药物后治疗效果不佳。2年来上述症状反复发作，近2周症状加重，故就诊于我科门诊。患者症见鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞，时有咳嗽，平素怕冷，易汗出，小便频，起夜2～3次，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脉沉、尺脉略浮。鼻内镜示：双侧中、下鼻甲粘膜色淡水肿，双侧下鼻道及鼻底可见水样分泌物。诊断为变应性鼻炎，辨证为太阳证，治宜温阳益气、化湿通窍，用五苓散加味，处方如下：猪苓10 g、泽泻15 g、麸炒白术10 g、茯苓10 g、桂枝10 g、盐车前子10 g、党参15 g、生黄芪20 g、防己10 g、防风10 g、干姜6 g、细辛3 g、醋五味子10 g、北沙参10 g、玉竹10 g、牡丹皮6 g、白芍10 g、大枣10 g，七剂。二诊：患者鼻部诸证均明显减轻，诉近日睡眠欠佳，多梦，舌质淡舌尖红，左寸、尺脉偏浮。上方去干姜、细辛、五味子，加炒栀子10 g、淡豆豉10 g、生地黄10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g，七剂。三诊：患者鼻部症状消失，其余诸证亦明显改善。

按 患者以鼻痒、喷嚏、清涕、鼻塞为主要症状，兼有怕冷、汗出、小便频等症状，明显存在卫外不固、津液代谢失常的病机，辨证为太阳证，治疗上以五苓散化裁治以温阳益气、化湿通窍。此外，方中党参、黄芪、防己、防风益气固表，干姜、细辛、五味子散寒化饮。全方药性偏于温燥，佐五味子以防辛散太过，又恐伤阴之虞，佐北沙参、玉竹滋阴润燥，牡丹皮、白芍活血凉血，大枣调和诸药。全方合用，疗效满意。