从胆论治慢性疲劳综合征的理论探析及临床应用

周文俊 黄睿 陈兴华

慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome，CFS)是以不明原因的疲劳，持续或反复发作6个月以上，经充分休息后不能缓解作为主要症状，常伴有睡眠障碍、抑郁、焦虑等多种症状复杂的精神、神经及躯体症候群[1]。现今以青壮年为主，CFS的发病率逐渐增高，发达国家及地区、快速发展国家更为明显[2-4]。现代医学对CFS的发病机制尚不明确，目前认为CFS的发病与神经内分泌系统、免疫系统和全身能量代谢的低水平状态相关[5]。治疗上常使用类固醇和抗抑郁药物治疗CFS患者，能短期内改善临床症状，但停药后常复发，目前尚未发现针对CFS特别有效的治疗手段[6]。根据症状，中医认为CFS可归属“虚劳”“郁证”“百合病”等范畴，因劳役、饮食、情志失常起病，病机为五脏气血阴阳失调，病位首要责之肝脾，旁涉余脏[7-8]。研究表明中医药能明显减轻CFS患者疲劳、疼痛等症状，改善睡眠质量及平复情绪波动[9-10]。CFS患者因身心长期处于紧张、疲劳状态，病程较长，常伴见抑郁与焦虑共患的情况，共患率可达95%以上[11-12]。故治疗CFS患者应身心同治，除缓解体力疲劳外，治疗抑郁、焦虑等心理疲劳亦同等重要，形神同调为两全佳法[13]。

中医对于胆与慢性疲劳综合征的关系鲜有论述，然胆主决断，调畅情志；胆藏泄胆汁，与肝相表里，和脾胃密切联系，可维持体力；胆处少阳之枢，主气之开阖；胆经尤长，贯穿全身。胆功能的异常在CFS发生发展过程中的作用不可忽视，治疗CFS上应重视胆腑及足少阳胆经的调治，治胆以达调神理气之效。本文将从中医胆腑、足少阳胆经的功能来阐述慢性疲劳综合征从胆论治的理论依据及临床实践应用。

1 胆腑功能与CFS的联系

1.1 胆主决断，心肝相系，司情志

1.1.1 胆者，中正之官 《素问·灵兰秘典论篇》曰“胆者，中正之官，决断出焉”。王冰注“刚正果决，故官为中正；直而不疑，故决断出焉”。胆主决断，在精神意识思维活动中能够判断事物并作出决定，反映了胆影响着人的神志活动。“凡十一脏，取决于胆也”，《类经·藏象类》云“五脏六腑共为十一，禀赋不同。情志亦异，必资胆气，庶得各成其用，故皆取决于胆”。五脏有五志，五志各异，五志过极则生情志异常，胆气充沛方可中正不二，勇于决断，使气机调畅，五志各司其用，不被外界条件因素所刺激影响。

1.1.2 胆者，肝之门户 《灵枢·本输》云“肝合胆，胆者，中精之腑也”。胆汁为清净物质贮存于胆内，胆汁源于肝，为肝之余气所化，即《脉诀刊误》云“其胆之精气，则因肝之余气溢入于胆”。《格致余论》曰“司疏泄者肝也”。《素问·奇病论篇》云“夫肝者，中之将也，取决于胆”。肝主疏泄，然胆可谓肝之门户，胆腑通畅，胆汁方能顺利排泄，肝气条达，疏泄有常，无碍肝气抒发。《读医随笔》言“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。胆腑排泄胆汁保障肝气疏泄正常，则气机升降出入调畅，气血津液运行，灌溉滋养五脏，濡养心神，神明有所养则无偏倚，情志活动方能正常运行。

1.1.3 胆者，心之所通 《灵枢·本神》言“所以任物者谓之心”，指心能够接受客观事物，形成意识情志活动。“心者，君主之官，神明出焉”，心主神明，神明主导精神思维活动，主宰人体生命活动。《灵枢·经别》云“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心”及“胆气通于心”。《重订严氏济生方》曰“心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所也”。心胆以经络联系相通，心胆相合，精神振奋，则思维清晰，反应敏捷。心神依赖精血濡养，心主血脉，肝藏血，脾生血，肝胆协调合作，胆汁疏泄分泌至肠道，帮助脾胃运化水谷精微，则气血生化有源，神得血养[14]。

1.2 中精之腑，辅与肝脾，生力气

《素问·痿论篇》曰“脾主身之肌肉”。因“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气”，故脾为后天之本，主运化，在体合肉，主四肢，脾之生化为人体的活力来源[15]。“肝者，罢极之本”，张景岳释义道“人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极”，筋力为运动耐力之源，其起于肝，为机体耐受疲劳提供基础[16-17]。

胆与肝脾的关系密切，肝胆、脾胃两者各互为表里，肝脾为机体活动提供能量与活力，胆作为重要一环参与其中。《难经·四十二难》云“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合”，解剖学上胆囊位处肝脏的下缘，附着于肝脏胆囊窝内，以胆囊管与胆总管相通，胆囊储存肝脏代谢产生的胆汁，进餐后分泌至十二指肠，促进食物消化吸收[18]。《四圣心源》言“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”。《血证论》云“胆中相火，如不亢烈，则清阳之本气，上升于胃，胃土得疏泄，故水谷化”。胆胃同气，胆汁参与胃的水谷腐熟，脾胃相表里，脾运化水谷精微依赖胃对食物的分解。又如《素问》言“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”及“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。土得木而达，脾主运化，水谷精微输布全身脏腑，肝脏亦受濡养，肝气及时补充，则筋力有源，人运动自如，气血生化，则肝血充沛，耐受劳作。可见胆与肝、脾胃相互为用，生理上相互协调，胆腑疏布胆汁正常，脾胃方能运化无虞，气血有源，四肢肌肉生长，肝之筋力充沛，人则精力旺盛，少感疲乏倦怠。

2 胆腑功能失调与CFS发病

CFS的突出症状为不明原因的疲劳，疲劳在中医典籍中有“虚劳”“懈怠”“虚损”“劳倦”等类似描述。《诸病源候论·虚劳病诸候》云“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也”。《景岳全书·虚损》谓“病之虚损，变态不同，因有五劳七伤，证有营卫脏腑”。五劳七伤，五脏失调，气血不足，表现于机体则为体力匮乏，精神倦怠。基于胆可主情志及体力调节的生理联系，胆腑功能失调可出现CFS的相关症状。

2.1 胆失决断，情志失常

2.1.1 胆气失常，神机失调 胆气不舒，气机不畅致心肝之气郁滞，神志变动，久则神失所养，神明无主。《灵枢·邪气脏腑病形》云“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾”，表明病于胆者，决断犹豫，叹息不断；胆气不足，勇怯失司，终日惕惕然而惶恐，胆失冲和，情志不安。胆主决断，胆安则五志和顺，谋略得出，胆不安则五志失和，情绪不稳，一身气机首当其害，运化失常，故“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。气病日久，神气耗伤不已，最终诱发现代医学所说的抑郁、焦虑等一类情绪异常。胆气过虚过盛皆为胆病，虚者惊悸恐惧，盛者烦躁易怒。

2.1.2 胆者不明，神怯失勇 抑郁、焦虑究其原因，又与心胆失司、肝胆不和相关。心胆失司者，胆失决断，心失所主，故神明不安，如《剂生方·惊悸》云“夫惊悸者，心虚胆怯所致也”。《金匮玉函经》言“烦惊虽系乎心，未有不因于胆，何者？胆为将军之官，失荣则多畏也”。《辨证录·怔忡门》中“夫胆属少阳，心之母也，母虚则子亦虚，胆气一虚而脏腑之气皆无所遵从，而心尤无主，故怦怦而不安者”等所言者是也。肝胆不和者，胆藏泄、肝疏泄失司，气郁而化火生痰，痰火扰神，耗伤津液，清窍失养，痰浊扰心，心主不明。《三因极一病证方论·五劳证治》中“以其尽力谋虑则肝劳”，提示胆明则抉择果断，胆不明则思考、忧虑过度伤肝，产生过度的精神活动，影响其功能。

2.2 胆失藏泄，筋肉失养

2.2.1 病及肝脾，生化乏源 胆汁分泌不畅，肝脾运转受碍，水谷精微运化艰难，气血生化不足，肌肉筋骨缺乏濡养，则体力难以坚持，疲乏从生。现代医学研究表明，胆汁的主要成分是胆盐，内含钠、氯和碳酸氢盐，能协助脂肪的乳化、水解和吸收，是一种很强的乳化剂，能极大地促进对食物地消化吸收[19]。胃肠内食物缺乏胆汁辅助消化，则停于体内，难以吸收，机体代谢减慢，营养不足。胆失疏泄，累及脾胃，《素问·太阴阳明论篇》云“今脾病……四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌内，皆无气以生，故不用焉”。“脾病者，身重善肌肉痿，足不收行，善瘈，脚下痛”，脾主肉，脾失健运，则四肢百骸无肉以生，人则无力以持；肝胆相照，肝胆协调配合，同主疏泄，促进胆汁顺利排入肠道，帮助脾胃运化。《明医指掌》提到“劳伤乎肝，应于筋极”，故胆病则肝之门户不开，肝气疏泄失常，肝血瘀滞。肝主筋，筋赖血养，肝血不足则筋脉失养，最终导致筋骨懈怠乏力，人不欲动之候。

2.2.2 胆气逆行，气乱百病生 《灵枢·胀论》言“胆胀者，胁下痛胀，口中苦”及“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”。口苦一侯为胆病常见之症，胆腑受邪，胆汁随胃气上逆于口，故口感苦涩，呕吐宿夜残渣，提示胆病及胃。清·黄元御《长沙药解》提出“胆胃逆行，脾胃俱陷”一说[20]，胆本属甲木，化气于相火，相火宁谧，赖胃土之清降，胃气清降下行，相火方不至炎上为害[21]。故胆胃之升降维持着生理功能的正常，若升者反陷，降者逆行，则百病丛生，引起如CFS之症状复杂者。

3 足少阳胆经与CFS

《灵枢·经别》云“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治”。张介宾注释道“经脉者，脏腑之枝叶；脏腑者，经脉之根本”。作为经络系统主体，十二经脉主导气血运行，气血作为实现各种生理功能的重要物质基础，影响脏腑功能变化，也影响着经脉循行所过之处的生理与病理。

3.1 少阳者，主开阖，司升发

3.1.1 胆经尤长，循历周身 《灵枢·经脉》云“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆……以下胸中，贯膈络肝属胆，循胁里，出气街绕毛际，横出髀厌中……出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间”。足少阳胆经的循行从头到足，上达头面，中布躯干，下至足趾，所谓“经脉所过，主治所及”，足少阳经脉循行经过全身多处关节，具有疏筋利节的功能，故胆经病则涉及头、目、耳、咽喉、胁肋、腰腿等全身多部位。

3.1.2 少阳枢者，出入表里 胆者足少阳之脉，少阳处半表半里之枢纽，主表里之运转，开阖气机出入，通调脏腑。经脉循行与脏腑关系密切，足少阳经属胆，可利胆气，藏泄胆汁，与厥阴肝经相互络属，共司精汁疏泄；脾胃升降赖于少阳枢纽运转，升则助脾化阳升清，推动中焦运化水谷精微，降则助胃腐熟水谷，下输大肠形成糟粕排泄于外。再者，足少阳经别上贯心通心气，故胆经可调神志。

3.1.3 一阳初升，少阳温煦 《素问·阴阳类论篇》云“一阳也，少阳也”。一阳者，乃初生之阳，虽不至盛，但生生不息，为生命活力生发之本，故少阳具有升发之性，李东垣云“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”。“少阳之上，相火主之”，相火发于命门，乃生阳之气，行温煦长养之用，其寄于胆。《难经·六十六难》言“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，胆经与手少阳三焦经相接，少阳脉贯通三焦，相火经足少阳胆经输布三焦，上下游行周身，历经脏腑。

3.2 病胆足少阳经者，升发无力

足少阳胆经病候者，“是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。是主骨所生病者，头痛，领痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，腋下肿……胸胁肋骸膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用”。胆经病者口苦、善叹息、发热、周身关节肿痛等症状与CFS描述症状十分接近[22-23]。少阳者，主气机升发，通行三焦。若邪气郁遏，则少阳升发之气无法行三焦达五脏六腑、筋脉骨肉，诸身窍府未得精气滋养则容易诱发气虚类症，如CFS的头晕痛、耳鸣、目眩、精神疲乏等。气机升降受阻，郁而不畅，滞于一处，则见CFS的胁肋痛、腹胀、胸闷等[24]。若胆经之气不足，则胆气虚无力决断，行动缺乏信心，犹豫不决，易受惊吓，表现为CFS情绪上的焦虑、抑郁等情志异常；胆经病者，累及三焦，三焦水液运行失调，停聚为痰饮，阻滞气机，妨碍精微生化，且相火无法通行三焦，温煦不及，无阳则阴，表现出CFS中的身重、食欲下降、疲乏、倦怠、精神萎靡等[25]。

4 从胆论治CFS

胆在脏腑与经络上与CFS的发生发展密切联系，临床上从胆论治具有指导意义。辨证可分为少阳郁遏证、胆胃不和证、心胆气虚证，配以药、针、灸灵活施治。

4.1 少阳郁遏证

症见疲乏，情绪波动后疲乏加重，活动后可减轻，心烦易怒，善太息，胸胁苦满、胀痛，可伴见头痛、心悸、口苦、纳差、多梦易醒、小便不利、便秘、腹胀痛，身疼痛等，舌淡红，苔薄或薄黄，脉弦。方以四逆散加减，四逆散源自《伤寒论》，可透邪解郁、疏理枢机。方中柴胡专攻少阳，疏肝解郁，透邪外出；枳实理气泄热，与柴胡合用，升降并取，条达枢机；白芍敛阴养血，佐柴胡调和气血，防止柴胡过于升散；甘草调和诸药，益脾和中。惊惕不安、失眠多梦者加龙骨、牡蛎；口苦、便秘、心烦易怒者加黄芩、大黄；纳差、腹痛者加半夏、人参；小便不利、身疼痛者加茯苓、白术。针灸处方：以丘墟、风池、太冲、合谷、百会、印堂、颞三针(耳尖直上发际2寸、及其前后各1寸)、阿是穴为主。丘墟、太冲梳理肝胆之气，风池、百会、印堂祛邪安神，颞三针、阿是穴理气止痛，合谷运转中焦，理气消滞。

4.2 胆胃不和证

症见神疲乏力，口苦，胃胀嘈杂，纳呆懒言，活动后疲劳加重，可伴见胁肋胀痛、急躁易怒、呕恶呃逆、失眠、噩梦频多、小便炽热、大便干结等，舌红，苔黄或黄腻，脉弦数。方拟温胆汤加减，源自《三因极一证方论》，可利胆和胃、理气化痰。方中半夏燥湿化痰，和胃止呕；竹茹清胆和胃，清热除烦；陈皮理气燥湿；枳实破气导滞；茯苓健脾渗湿；生姜、大枣、甘草益气和中，培扶中土。乏力严重者，加人参、黄芪；情绪焦躁、失眠，加黄连、珍珠母；呕恶者，加黄芩、龙胆草、柴胡；小便赤、大便干结者，加大黄、黄柏、车前子等。针灸处方：胆三针(日月、期门、阳陵泉)、胃三针(中脘、足三里、内关)、合谷、曲池、丰隆为主，可在足三里施以雷火灸。胆三针、胃三针配合和胃理气、利胆清热，合谷、曲池、丰隆运脾化痰。足三里施灸促进脾胃运化，调理中焦气机。

4.3 心胆气虚证

症见精神疲惫、乏力，语声低微，心悸胆怯，心烦少寐，可伴见头晕耳鸣、多愁善感、心烦不宁、坐卧不安、睡浅易惊醒、小便清长、大便无力等，舌淡，苔薄白，脉弱或虚细。方拟安神定志丸加减，出自《医学心悟》，可益气安神、养心和胆。方中党参补益心胆之气，酸枣仁酸甘养心，茯神、远志宁心安神，石茯苓、菖蒲化痰开窍，朱砂有毒改用珍珠母，与龙齿共行重镇安神之效。头晕耳鸣者，加天麻、川芎；难入睡者，加酸枣仁、白芍、五味子；梦多、睡眠浅者，加龙骨、牡蛎；排便无力者加黄芪、当归等。针灸处方：期门、悬钟、膻中、足三里、四神针(百会穴前后左右旁开1.5寸)、手智针(内关、神门、劳宫)为主，可在心俞、胆俞、脾俞施以雷火灸。期门、悬钟顺补少阳胆气，足三里健脾益气，四神针、手智针宁心安神，心俞、胆俞、脾俞等背俞穴施灸，近治以调养脏腑气机。

5 验案举隅

患者，男，49岁，活动策划负责人，2019年12月6日门诊初诊。主诉：自觉疲乏半年余，加重1月。患者自述半年前因工作需要，四处奔波，作息不按时，高压力下持续工作约1月余。后工作项目完成，开始自觉睡觉休息后精力仍不充沛，人易感疲劳，精神欠佳，偶感全身肌肉酸痛，曾至医院行全身检查未提示明显异常。近1月再因工作量增大，睡眠欠佳，与人相处时容易动怒，争吵事后常懊悔叹息，疲乏感较前加重，故前来就诊。现症见：患者神清，精神可，脸色稍欠润，说话语速偏快，自觉疲乏、双手腕部局限性冰冷感，晨起口中苦涩，无头痛头晕，无心悸胸痛，大小便正常，纳可，眠差，难入睡，体重近期无明显变化。舌红，苔薄白，脉弦。诊断：慢性疲劳综合征，少阳郁遏证。

施针方案：取1寸针针刺丘墟(双)、太冲(双)、合谷(双)、百会、印堂、颞三针(双)，得气后留针，每隔15分钟运针行平补平泻手法；1寸针分别围刺双腕部自觉冷感处，进针得气后针柄通电，波形选取疏密波，以上针刺维持30分钟后出针。中药处方：柴胡15 g，白芍10 g，黄芩10 g，枳壳10 g，五指毛桃30 g，茯苓10 g，陈皮10 g，当归10 g，川芎6 g，炙甘草6 g，共7剂，每日1剂水煎服。每周一、三、五行针灸治疗，4周为1个疗程。患者反馈每次治疗后当晚容易入睡，睡眠质量可，次日疲乏感减轻。1周针药治疗后乏力感减轻，双腕部冰冷感减轻，患者因平日缺乏时间煎煮中药，故7剂服完后不再与中药。1个疗程针灸治疗后，患者自觉精神明显好转，体力可坚持每日工作活动，腕部冷感消失，与人相处脾气缓和，睡眠改善，可熟睡至天次日早晨7点左右。完成1疗程治疗后嘱患者可减少治疗频率，1周行1次针灸治疗即可。患者至今坚持每周针灸治疗1次，除偶尔剧烈体育活动后次日稍感劳累外，日常休息后未再感体力不足。

6 小结

随着生活节奏的加快，人们面临的压力日益增大，易致情志不舒，肝胆怫郁；学习工作繁重常需熬夜，寤寐失常，胆经当令而失养，胆气渐虚可累及心、肝、脾、胃等脏腑，致失眠、乏力、纳差诸症。胆腑失养、胆经不畅极易诱发慢性疲劳综合征的发生，CFS的持续发作反过来亦加重了胆的虚衰，形成恶性循环。不同于以往单纯的体力疲劳，CFS心理疲劳的严重性日渐突出，通过启发胆腑、胆经的调治，对于CFS的治疗具有重要意义及实用价值。从胆论治CFS在临床中应引起医家的注意，重视胆的影响，临证时考虑胆及相关脏腑与CFS复杂的临床表现之间的联系，全面考查，洞察病机，从而达到改善乃至治愈CFS的满意疗效。