COPD 病人医院-社区-家庭-个人管理模式研究进展

韩 雪，王斌全，安俊红，张春萍，袁丽荣

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院

研究显示，我国20 岁及以上成年人慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患病率为8.6%，40 岁以上人群COPD 患病率为13.7%，60 岁以上人群COPD 患病率超过27%，年龄越大，COPD患病率越高。全国COPD总患病者为9 990万人，近1 亿人[1]。世界卫生组织统计显示，2012 年有超过300 万人死于COPD，约占全球死亡人数的6%，预计至2033 年我国将有6 500 万人死于COPD[2-3]。COPD是常见的且易被人们严重忽视的疾病，已成为我国乃至全球第三大致病死亡因素，呈现高患病率、高发病率、高致残率、高致死率、高经济负担率以及低知晓率的特点。COPD 病人主要症状为长期、慢性、迁延的呼吸系统症状，如长期咳嗽、咳痰、呼吸困难、体力下降等。病情迁延不愈，不仅降低了个人生活质量，同时增加了家庭负担，给个人及家庭造成诸多负面影响[4]。医院-社区-家庭-个人管理模式对降低疾病发生率，减少患病人数，提升病人生命质量，预防、控制呼吸系统慢性疾病及其并发症的发生、发展具有重要价值[5]。现对目前国内外COPD 管理模式构建、发展现况进行综述。

1 国外COPD 病人医院-社区-家庭-个人管理模式研究现状

国外COPD 病人管理模式包括慢性病照护模式（chronic care mode，CCM）、慢性病自我管理模式（chronic disease self-management，CDSM）、延续性护理模式（transitional care mode，TCM）和英国慢性病管理（chronic disease management,CDM）系统模式[6]。慢性病照护模式是在病人、医务工作者和医疗政策共同干预基础上进行的一种照护模式，需要社区资源和政策支持、卫生系统支持、临床信息系统的数据管理、卫生服务提供系统设计（团队成员任务、随访计划制订等）、共同决策、病人自我管理六大要素进行重塑和整合[7-8]，以促进病人以及医疗团队的有效交互作用。慢性病自我管理模式是通过病人健康教育项目，提高病人战胜疾病的自信心，即自我效能[9]；通过改变病人行为和控制病人的情绪等方式改善病人的健康状况。该管理模式能够有效改善病人的自我效能、自我管理行为和健康结局，促进公共卫生资源的合理利用[10]。延续性护理模式是19 世纪50 年代提出的，是指在不同健康服务系统或相同健康服务系统的不同条件下，为住院或出院病人提供一种有序、协调、持续的照护行为。建议通过照护者与病人的沟通、协调来保证照护行为的延续，降低病人再入院率和不良事件发生率。2001年—2007 年，美国国立卫生研究院的护理研究会（National Institute of Nursing Research，NINR）针对出院病人开展了数次延续性照护服务和组织计划，将“延续性”归纳为三大核心内容：病人信息的延续性、照护协议的管理延续性和照护关系的延续性[11]。常见的延续性护理模式包括出院计划、过渡护理、个案管理、家庭医师协调模式[6]。CDM 系统模式是英国等欧洲国家对CDM 的主要方式，主要组成要素包括社区、卫生保健系统、自我管理支持、工作流程设计、政策支持和医疗信息系统[12]。该模式特别重视社区药师的作用[13-14]。

2 国内COPD 病人医院-社区-家庭-个人管理模式研究现状

医院-社区-家庭-个人管理模式是一种连续、协调、综合的管理模式[15]。该模式由三级甲等医院专家组提供专业支持，以社区医护人员对病人的健康教育为主导，体现以病人为中心的理念，同时家属也参与其中。模式构成:①以三级医院呼吸内科专家为主的技术支持团队，利用专业知识管理疾病，由于COPD 病人易合并心理、营养问题，故需要纳入内分泌科、精神科、营养科、康复科等进行多学科协作管理；②以社区医护人员为主体的教育团队，定期开展健康教育讲座、组织病人观看相关视频进行疾病健康教育，内容包括病情监测、饮食和用药指导等[10]；③以病人及其家属为主的支持小组，大多数COPD 病人存在不同程度的心理问题，家属缺乏疾病照护知识、经验，故对家属进行相关知识培训对提高家属照护能力以及病人生活质量具有重要意义。具体模式如下。

2.1 成立延伸管理小组 ①呼吸内科医生2 名，负责为社区病人制订COPD 诊疗方案，对社区医院的医护人员进行指导、培训、考核；②社区医院医生2 名，负责定期对COPD 病人进行一般体检筛查、肺康复训练指导、专项健康教育等，组织COPD 病人间进行经验分享、小组活动、交流慢性病控制经验等；③社区护士2 名，负责建立并完善病人的健康档案及病人的随访工作；④研究小组联络员1 名，负责呼吸内科和社区医生的联络，准确记录病人的具体情况，及时向医生反馈信息并且帮助病人进行自我管理[16]。

2.2 管理模式与内容 首先，家庭要与对点帮扶的社区医院进行签约，由社区主管护士详细收集病人的一般资料和疾病相关状况等，建立并完善病人的健康档案。具体实施方法：①分组管理，主管护士将COPD病人进行分组，每人发放一本健康管理手册，将病人集中起来进行健康教育，如组织观看COPD 健康教育视频、演示呼吸康复技能训练方法、培训吸入装置操作等，每月1 次，共进行6 次，每次30～45 min。个别病人因病情较重导致行动不便时，由家属或主要照护者代替病人进行深入学习、交流，或由社区护士入户管理。②采取“互联网+”的模式。社区医生将COPD 病人纳入微信群，或者通过指导帮助病人下载相关APP 等方式与病人进行互动与联系[17]。每日推送相关知识，提高COPD 病人的自我管理能力。

2.3 具体实现形式 ①慢性病建档：包括门诊和住院病人建档；②住院宣教：病人入院后进行全程疾病宣教，讲解COPD 相关知识，监督病人根据手册自我学习，每周组织2 次或3 次示教，通过健康教育展报、健康教育手册、健康教育讲座、网络媒介等形式进行宣教；③出院指导：包括电话回访、网络平台回访、门诊随访；④延伸服务：通过举办主题活动日活动、家庭走访关注病人情况，通过网络在线问答为病人答疑解惑；⑤康复运动：指导病人进行营养康复、运动康复、呼吸康复、重症早期康复；⑥心理疏导：使病人尽量保持良好心态，配合慢性病管理，实现自我管理。

3 思考与展望

COPD 关键不在于住院治疗，而在于持续的，全面的慢性病管理[5]。医院-社区-家庭-个人管理是近年来广泛应用的慢性病管理模式，属于院外延续性服务范畴，符合医院分级诊疗原则。医院-社区-家庭-个人管理坚持把病人放于中心位置，社区、家庭协同服务，两级医院信息共享，紧密衔接，不仅注重专科治疗，而且通过双向转诊可以更好地实现随访，能够为COPD 病人提供连续、全面的预防及治疗。综合分析国内外文献发现，我国对COPD 病人的管理由单一模式逐渐向综合模式转变，更加注重医院、社区、家庭、个人的一体化管理，更加注重多学科协作。尽管当前对COPD 的管理模式日趋完善和多样，内容基本涵盖了症状及用药管理[18]等内容，但很难做到以病人为中心的个性化干预[19]，同时也为COPD 管理提供了新的方向。第一，制定个体化管理模式。国内研究在进行干预前，对病人生理、心理、社会状态的评估较少，国外在近几年的研究中，注重了解病人的心理状态、生活方式、所处环境对行为的影响等[20-21]。无论采取哪种管理模式，只有了解病人在不同阶段的状态与需求，才能够制定合理的、个体化的COPD 管理计划。第二，完善COPD病人管理的评价体系和评估工具。衡量COPD 管理的有效性，国内大多数采用生存质量和自我管理能力指标，国外研究更多采用双重评价标准，既有行为改变、生存质量等综合评价指标，又有病人心理状态评价指标。我国可借鉴国外这种系统、直观的评价方式，提高我国COPD 管理水平。第三，与高血压、糖尿病相比，基层医生对COPD 的防治能力处于较低水平,与目前慢性病防治工作对基层医生的要求不符[22]。社区医生是居民健康的“守门人”，是向本社区服务辐射区域的居民提供常见病、多发病、慢性病等诊疗服务的主体。因此，切实提升他们对COPD 的防治能力和水平是推动我国慢性病整体防治工作的关键。加强对社区医生的培训，提升社区服务能力，加强医院与社区基层的对接将是今后的努力方向。第四，将“互联网+护理服务”融入COPD 病人日常管理工作中。为贯彻《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，截至2019 年2 月25 日，全国有6 个省市开展试点工作。呼吸系统慢性病的管理思路，必须充分利用“互联网+”的优势，病人住院期间，以专科护士的健康教育与资深医师的专业管理为主；出院后连续、全面、个体化记录病人信息资料；通过互联网进行随访；定期进行效果评估[23-24]。第五，加强医联体建设。在三级甲等医院与社区卫生服务中心之间进行“牵线”，促进医疗卫生工作重心下移，推动资源下沉，提升基层服务能力，更好地实施分级诊疗，充分发挥三级甲等医院的辐射带动作用，努力实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”[25]。第六，秋冬季是呼吸系统疾病的高发时节，存在与流感等呼吸道传染病叠加的风险，故应进一步加强COPD 病人的自我管理，做好居家防护。