慢性病健康工具包研究进展

杨 丹，甘 维，张庆华，陈 婷，祁 欢

湖州师范学院护理学院，浙江313000

慢性病是指病程长、病情迁延不愈的一类非传染性疾病。有研究显示，我国老年人慢性病的患病率和共病率较高，共病情况较为严重[1]。世界卫生组织（WHO）预测，如果不进行积极有效的控制，到2030 年慢性病的总死亡人数将会增加到5 200 万人[2]。“健康中国2030”规划纲要强调把健康摆在优先发展的战略地位，开发并推广促进健康生活的适宜技术和用品。公民个体要形成以健康为中心的价值观才能更好地控制疾病的发展[3]。健康工具包作为一种重要的手段和媒介，将在慢性病的防治过程中起到积极作用。现介绍健康工具包的相关概念和国内外慢性病健康工具包的研究进展，以期为国内慢性病健康工具包的制定提供相关经验及借鉴。

1 健康工具包的相关概念

李明霞等[4]认为健康是身体、生理和心理所处的一种完全、良好的状态。傅华等[5]进一步提出：健康不仅是一种状态，更是一种资源，要积极认识健康的作用，并强调了个人与社会投资健康的重要性。关于工具包，国内外均未给出标准的定义，其内容和形式也没有统一的标准。近年来，国外工具包的设计指向较少将重点放在单个工具上，更注重能解决众多问题的工具包或多个工具和工具混合物。因此，许多组织和机构开发了用于提高医疗质量的工具包[6]。Hempel 等[7]认为工具包内可以囊括各种有用的材料，帮助使用者有效记录、传播并维持干预措施和最佳实践，是提高卫生保健机构医疗、护理质量的重要手段。国内的健康工具包主要以普适性的保健工具包形式出现。王冠华[8]开发健康保健工具包时，将其定义为健康生活方式支持工具和卫生保健适宜技术的综合体，说明工具包并无标准格式，应尽可能使用有效的组件以达到其预定目标。综上所述，健康工具包主要基于预防、评估、测量、协作、保健等目的而被开发出来，广义讲可以是任何有利于促进健康的工具集合；狭义讲是一组工具或者一个干预包。慢性病病人病程长，病情迁延不愈，慢性病工具包在实现病人机体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康中能起到不可或缺的作用。

2 国内慢性病健康工具包的研究现状

国内健康工具包的研究主要侧重于高血压等常见慢性病的防治，以普适性保健工具包形式出现，但起步较晚，技术不成熟，分类不细致，常将多种健康工具（如健康宣传工具、健康评估工具、健康应用工具等）组合应用，主要目的是宣传健康理念，起到积极的引导作用。在个别慢性病专科领域，也开发了相应的工具包，以帮助病人达到控制并延缓病程进展的目的。

2.1 专科慢性病工具包 WHO 提出2030 年糖尿病过早死亡概率降低1/3 的目标[9]。诺和诺德（中国）制药专门为糖尿病人群研发并推出了胰岛素使用访谈工具包，包括“我对胰岛素的看法”问卷、专业访谈参考手册、“画说胰岛素”图册和“我的胰岛素治疗”4 部分[10]，以访谈形式协助医护人员与病人进行有效沟通，消除病人疑虑，最终帮助其更好地使用胰岛素，以实现控制血糖的目标[11]。胰岛素访谈工具包作为不同于传统健康教育的一种方式，发展较成熟且应用率高，目前已经在糖尿病病人中收获了较满意的效果[11-13]。白雅敏等[14]认为，采取面向基层卫生组织的适宜技术有利于慢性病的防控。颜流霞等[15]专门为肥胖的人和糖尿病病人发放了相关的适宜技术工具包，包括控油壶、限盐罐、腰围尺、体质指数（BMI）尺、食物图谱、千步折算图、糖尿病折页、脂肪折页、胆固醇图谱和计步器。该工具包由社区医生发放，并向居民讲解具体使用方法。结果显示，91.4%的居民认可该工具包对形成健康生活方式的效果；71.6%的居民愿意将该工具包推荐给他人使用。

2.2 普适性保健工具包 目前，国内最常见的是基于健康保健目的开发的工具包。健康保健工具包作为普适性工具包，往往由常见的工具“打包集合”形成，应用度广。高血压作为常见的慢性病之一，积极有效控制其进展是慢性病防控中的重要一环。生活方式干预在任何时候对高血压等慢性病病人都是合理、有效的，许多普适性工具包在开发之初就将高血压等心脑血管疾病的防控作为重点。高钠膳食、超重和肥胖都是高血压的危险因素[16]，针对这些因素，工具包中最常配备的限盐勺、限盐罐，腰围尺等，作为生活方式干预的工具，在高血压等慢性病防治方面起到积极作用。北京丰台区调查显示：57.5%的家庭配备了限盐勺，45.5%的家庭配备了控油壶，55.0%的家庭配备了血压计[17]。杭州政府向居民发放的5 件套（控油壶、限盐罐、市民健康读本、BMI 圆尺和围裙），有利于促进居民健康意识的提高和行为习惯的改变[18]。王冠华等[19]在面向甘肃省基层开发的健康保健工具包内也选用了限盐勺、多功能腰围尺等与高血压及其他慢性病密切相关的健康工具。王子兵等[20]为控制中国居民盐摄入量过多，开发了减盐指导工具包，以帮助居民预防高血压等心血管疾病，工具包内含减盐知识指导手册、限盐勺、限盐罐、警示饭盒包、锅垫和冰箱贴。干预后显示，居民在减盐知识知晓率和控盐行为率方面有所提升。

3 国外慢性病健康工具包的研究现状

国外对健康工具包的研究起步较早，技术相对成熟，分类细致，能够根据不同的人群需求设计不同的健康工具包。王冠华[8]指出，发达国家通常针对病人开发的健康辅助产品较多，开发了各种测量、评估工具和疾病防控工具包。

3.1 专科慢性病工具包 美国医学团体基金会与美国医学团体协会合作开发了提升病人高血压控制水平的工具包，帮助医疗从业者建立高血压治疗和管理系统，最终实现血压控制，加强慢性病预防工作的目标。工具包分为两部分，第一部分为评估调查；第二部分包括8 项战略原则，配备相应工具以供使用。从病人角度出发，有学者开发并应用了青少年儿童心血管健康和降低风险的工具包，包括一套完整的基于指南的建议、临床决策支持工具、支持生活方式改变的手册，最终在控制血压、体质指数、烟草3 个领域内，病人依从性有所加强[21]。威斯康星州团队开发了包括简短药物调查问卷、病人自我报告工具，记录跟踪的一页检查表以及用于向医生反馈的结构化工具在内的健康工具包。此外，该团队还为每例病人提供便携式工具包，包括血压读数记录卡包、7 d 剂量的药盒、高血压健康宣教材料，以及用于加强生活方式改变的计步器。药剂师会在病人初次就诊时使用各种工具促进双向沟通，并鼓励病人在下次就诊前阅读相关材料并试用各种工具。结果显示，该工具包在提高高血压病人服药依从性方面起到积极作用[22]。孟加拉国为医务人员和医疗部门开发了工具包，供医生在诊断、治疗包括高血压在内的部分非传染性疾病时使用。包括医生病例管理指南，饮食、运动和戒烟生活方式教育指南，病人生活方式教育传单，病人个人治疗记录卡，随访日期、处方药服药指导记录册和临床专家培训指南[23]。此外，还有学者开发了交互式的线上癌症生存病人参与工具包，旨在利用健康信息技术工具，提供具有前瞻性支持和持续随访，用于改善幸存病人生存质量[24]。在安全层面，阿尔兹海默病家庭安全工具包通过利用健康素养和自我效能的原则，激发家庭主要照顾者的潜能，有效管理了阿尔茨海默病病人家庭安全问题[25]。

3.2 慢性病自我管理普适工具包 Lorig 等[26]针对患有1 种或多种慢性病的病人，开发了可以邮寄到家的慢性病自我管理工具包，由音频和书面材料组成，内容包括自测量表（每个量表都有解释和使用建议，以帮助病人明确自身存在的问题）、慢性病教育书籍、8 张通俗易懂的提示单、1 张专门为慢性病病人设计的不同强度的锻炼光盘、1 张带有不同放松方式的光盘。6 个月后发现病人的健康指标改善，医疗保健使用率有所降低，证明该工具包有助于病人进行自我管理，达到有效控制慢性病发展的目标。

3.3 健康素养干预包 研究表明，病人的健康素养与健康结果之间存在密切联系[27-28]，提高慢性病病人的健康素养，有利于病人健康结局的改善。美国卫生保健研究与质量局开发的健康素养普遍预防工具包，被广泛用于支持并解决初级保健卫生中知识普及的问题，包括21 个工具，涉及4 个领域，对于提高病人健康素养非常重要[29]。随后进一步开发了包含7 种健康知识工具的药房健康素养工具包，用于改善病人与药物治疗管理提供者的沟通[30]。为了帮助低健康素养的糖尿病病人无法使用高阅读水平的教育材料的问题，Wolff 等[31]开发了工具包，以协助识字少和计算能力差的病人更好地管理糖尿病。

4 健康工具包的不足

国内常以“健康大礼包”的形式免费发放相关健康工具包，多考虑实用性、耐用性和安全性，以提高工具包使用率的问题。国外由于相关技术成熟，已经能够做到根据需求设计工具包，保证评估工具包的质量，解决因费用昂贵限制工具包普及的问题。健康工具包的不足主要有以下几个方面。

4.1 工具包的使用率不高 北京市朝阳区的调查表明，居民个人血压监测力度不够，仅有33.33%高血压病人每周测量1次血压，29.17%的病人测量间隔时间在1 个月以上，4.17%的病人仅在有症状或不舒服时测量[32]。北京市丰台区调查结果也显示，居民家庭健康测量工具的配备及使用情况不容乐观[17]。国外一项定性研究表明，诊所和社区成员认定干预工具包是至关重要的[33]，但仅仅简单地传播工具包并不能保证使用。杭州地区的调查结果表明，居民对健康的重视是其采用工具包的主要原因，而工具本身的安全性和便利性是影响病人长期使用的重要因素[18]。提高工具包使用率，应在工具包开发之初就注重提高工具包的实用性、耐用性，并保证工具本身的安全质量过关。

4.2 工具包的有效性证据评价不足 Hempel 等[34]在系统审查77 个工具包的有效性后发现，只有一半的研究结果报告了工具包的使用情况，其使用信息报告也不完整。尽管目前健康工具包的数量在不断增加，但对于工具包使用后的有效性评价却不足，如何评估工具包有效性也少有指导。对于工具包传播过程中的有效性评价，可以使用更加强有力的研究设计来评估，例如与实施前的状态或与对照组的状态进行比较，最终帮助维持和传播有效的措施，以期提高健康工具包的质量。由于高质量的证据评价对于健康工具包的推广有积极作用，建议今后的研究中采用更加科学、严谨的研究设计，并及时、完整地报告工具包使用情况。

4.3 工具包的适用性不足 Hempel 等[7]审查已经开发的健康工具包后发现，只有一部分提到可用性测试，也没有详细描述其方法和结果。工具包内的使用说明材料与目标人群的健康素养并不匹配，建议在工具包开发完成后进行小范围的可用性测试，针对适宜目标人群发放，并应根据需求改进阅读材料的可读性，以帮助目标人群更好地理解和使用该工具包。

4.4 工具包的普及率低 原因与民众对工具包的怀疑、不重视、缺乏各级财政投入有关。解决工具包的普及率问题，在开发初期注重目标人群需求的同时解决费用问题，提高可行性。评估采用工具包后的障碍，加强对宣教人员的培训。

5 展望

慢性病健康工具包以打包发放集合工具的方式，帮助目标人群实现工具的整合以达到最佳效果，不仅是促进大众健康的重要方式，也是提高大众对医疗保健满意度的重要手段。慢性病健康工具包作为一种积极有效的媒介和手段，将在慢性病防治中发挥重要作用。工具包由宣传说明材料、评估工具、应用工具等组成，目前已被证实在高血压、糖尿病等常见慢性病的预防和控制中起积极作用。今后在工具包开发之初应注重目标人群的需求，提高实用性和适用性，做好理论和应用的衔接，以期针对目标人群切实收获较好的应用效果。在对工具包进行应用研究时，应注重研究设计，提供严谨、有效的证据评价，高质量的证据将会对工具包的推广起到积极作用。