护士主导出院计划的工作内容及应用现况

马梦真，杜星斌，范燕燕

滨州医学院护理学院，山东264000

随着医疗改革和社区卫生服务的发展，“大病在医院，康复回社区”理念深入人心，但也有部分病人出院后带回去的只是药品，而并非康复方案[1]。研究显示，65 岁以上出院病人中，40%的病人出现用药错误，30 d内再入院率达18%[2]，1 年内累积再住院率达34.3%[3]。分析原因主要与缺乏系统、整合、协调的延续护理计划有关。相关证据表明，实施以护士为主导的出院计划可降低再入院率和全因死亡率，对病人生活质量的提高具有积极意义[4]。为此，本研究对以护士为主导的出院计划的工作内容及应用情况进行综述，以期为病人转介期护理工作的高效实施提供方法借鉴。

1 出院计划的概念

美国医院协会将出院计划定义为：一种以医院、社区、病人及照护者共同合作为基础，保证病人在出院后能获得集协调性、集中性、整合性为一体的连续性护理过程，要求必须全面评估病人及照护者的社会、心理、精神及医疗需求，包括住院期间和随访阶段[5]。

2 护士在出院计划中的地位与角色

英国政府在国家医疗体系出院流程全面改革中强调了护士主导出院计划的重要性[6]。有研究指出：护士是唯一能够主导出院计划实施的专业人员[7]。该观点的得出基于以下原因：一方面，护士较其他成员更了解病人的健康需求，通过连续护理评估能准确预估病人今后的护理需求；另一方面，护士在工作中能够顺利实施出院计划[7]。护士每日记录病人的日常治疗及护理，能够比较全面、系统、连续地掌握病人、护理资料，容易与病人建立相互信赖的合作关系。另外，护士通过日常观察了解病人探视情况，便于评估病人的社会支持系统。护理程序要求护士评估病人的护理需求、明确护理问题和护理目标，制订和实施护理计划，并进行动态评估，与出院计划的步骤、评估和医疗文件记录一致。爱尔兰的出院计划指南中对护士角色的定义为：收集、评估病人信息，与照护者、初级保健团队建立联系，与多学科小组成员协商，制定并实施出院计划，以满足病人的延续护理需求[8]。

3 护士主导出院计划的资质要求

美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）指出，选择实施出院计划的护士时需要考虑以下内容：①具备制定和实施出院计划的必要知识和技能；②具备实施出院计划的经验；③充分了解病人出院时的功能状态及社会状态；④熟悉社区资源等[9]。CMS 强调：护士在出院计划中扮演关键角色，出院计划只能由接受过相关培训的高级护士实施[9]。美国护士协会对高级实践护士（advance practice nurse，APN）的要求为：①研究生学历；②全面的健康评估能力；③发现和处理现存或潜在健康问题的能力；④良好的人际关系能力[10]。英国国家医疗体系（National Health Service）发布的指南对高级实践者的能力要求为：①能够领导团队，并与团队成员进行有效沟通；②在对病人进行全面评估的基础上，制定并实施计划；③了解临床情况和干预措施，能够对病人适时出院做出判断[11]。目前，国内尚无对实施出院计划护士资质和能力的统一要求[12]，根据以往的文献来看，主要倾向于高职称或高年资护士，如副主任护师、主管护师等，每个级别有不同的分工[13-14]。

4 以护士为主导的出院计划步骤及内容

延续或过渡护理相关指南指出，出院计划包括4 个阶段[9,15]：①出院计划目标人群筛选及需求评估；②护患合作，制定个性化出院计划；③院内出院计划实施；④院外出院计划延续。

4.1 出院计划目标人群筛选及需求评估

4.1.1 目标人群及筛查时间 出院计划的主要目标人群包括病人及其照护者，筛查提倡在入院早期开始，旨在尽早识别二者的健康需求，保证出院计划的动态调整，减少和避免病程各阶段的延误[11]。据报道，出院计划目标人群筛查一般在入院后24～48 h 启动[16-17]，如英国要求入院24 h 内开始筛选[11]，国内一般在入院48 h 内 开 始[16,18]。

4.1.2 筛查评估内容 目标人群的初筛建议围绕社会状态（如病人的年龄、住院费用的承担方式、住院次数）、合并症、认知功能、社会支持、出院后照护需求及照护者能力、医疗服务的可及性等方面进行[19-20]，以期对出院计划需求程度和重点做出初步预测和判断。目标人群确定后，建议围绕以下方面持续评估[9,21]：①病人自我护理能力；②照护者照护意愿及其照护能力；③出院后的照护需求；④再入院风险；⑤沟通需求；⑥出院后医疗资源的可及性等。

4.1.3 筛查评估工具 对于出院计划目标人群的筛查和评估目前尚无统一工具，可能与该项工作的实施缺乏普及性和规范性要求有关。英国的出院计划指南[11]中提到了LACE 指数评分(LACE Index Scoring，L指length of stay，即住院天数；A指acuity of admission，即急诊入院；C指comorbidities，即合并症；E指emergency department visits，即急诊就诊次数)和Blaylock 风险评估筛查(Blaylock Risk Assessment Screen，BRASS)，用于预测病人的再入院风险。其中BRASS 被推荐用于病人住院时间延长风险的评估，对于合理规划出院时间、减少或预防出院后相关问题具有积极意义[22]。潘依琳等[23]研究显示，汉化版BRASS 评分与病人住院时长及其后续照护需求呈正相关。另外，也有学者制定出院准备服务病患需求等级评估量表[24]，从疾病、心理、家庭、经济、法律、环境以及其他问题7 个方面进行病人需求评估。

4.2 护患合作，制定个性化出院计划

4.2.1 鼓励参与积极性的相关举措 美国和加拿大的相关指南[9,15]要求在整个出院计划过程中应为病人提供鼓励和表达自己的生理、心理、社会需求的机会；与病人和照护者进行面对面对话，鼓励其参与出院计划的制定并确保其对讨论信息的理解；为病人及照护者提供个性化出院计划的纸质版，内容应易于阅读，便于执行。如杜娟等[25]在为创伤性颅脑损伤病人制定出院计划时，会按病人及照护者的需求结合病人病情向其发放创伤性颅脑损伤图片式健康指导资料，图片内容包括疾病知识、康复锻炼、营养指导、日常生活指导、急救知识等。

4.2.2 个性化出院计划的内容 出院计划内容的制定应基于护理需求的全面评估，并贯穿于住院全过程和出院后一定时期内[26]。出院后2～6 个月病人病情及身心状态尚不稳定[27]，大部分出院计划会追踪病人或照护者至出院后3～6个月，也有少部分追踪至12～24个月[4]，具体取决于病情严重程度和研究目的。出院计划的内容主要涉及出院时间、出院后治疗和护理方法、用药和健康指导、社会支持方法、出院后医疗资源的获取途径和方式、照护者的照护能力提升、支持和减负方法等方面[9,15]。

4.3 院内出院计划的实施 主要指出院前1～3 d 或出院当天[28-29]实施的出院计划，主导出院计划的护士需根据病人病情、文化程度和理解能力适时进行指导，回授法的实施有助于提高病人接收信息的有效性。Lees[30]研究显示，在病人出院48 h 前使用出院清单核查表可提高出院计划效率。王红丽等[13]研究显示，出院前2 d 主导出院计划的护士对病人自护行为技能进行强化培训并讲解重点、难点、疑点，出院前1 d 整理出院计划档案。院内出院计划包括服药指导、运动处方、照护者培训、出院计划实施人员联络方式等方面的内容[3,15]。

4.3.1 出院带药服用指导 主要针对错服、漏服、多服或用药不规律等问题进行用药指导[15,31]。①核对药物，制定药物服用清单，转交于病人、照护者或转介护理服务提供者；②使用通俗易懂的语言解释药物清单，说明与入院时相比增加、减少、停用了哪些药物，提示病人遵医嘱服药；③提供有关药物服用的关键信息，包括用途、剂量、浓度、时间、用法，按时、按量服药的重要性，及其配伍禁忌、储存、替代药物、特殊药物用药监测等。

4.3.2 开具运动处方 研究显示，近48%的病人出院后不知何时恢复日常活动[15]。护士需结合个体差异细致列出日常活动恢复的时间、活动的强度、范围以及对疾病的影响等。

4.3.3 提供照护者培训 ①教会照护者如何识别病情恶化；②发生突发情况，何时、何地、如何及向谁寻求帮助；③教会其转移病人或防摔倒的方法、压疮预防以及特殊医疗设备的使用方法等；④说明复诊或检查预约的日期、地点和目的等[15]。

4.3.4 提供出院计划实施人员联络方式 为保证出院计划的有效实施和延续性，出院计划主导护士应在出院前向病人及照护者提供实施出院计划的医护人员的姓名、职位和联系方式等，必要时建立和应用出院后随访系统或平台。如王志霞等[32]为长期卧床病人制定出院计划时，借助微信平台推送健康教育操作视频并在线答疑解惑。另外，针对随着出院时间的延长，照护者照护能力下降、照护负担增重的现象，建议提供照护培训和照护能力提升的相关组织或部门的联系方式，便于必要时求助[27]。

4.4 院外出院计划的延续

4.4.1 电话随访 电话随访可以加强健康教育，缓解病人及照护者的焦虑情绪。有研究建议护士在病人出院后24～72 h 进行电话随访[15]。Duffy 等[33]基于品质关怀模式理论框架制定了标准电话随访手稿，并通过随机对照试验证明其对健康促进的积极影响[33]。该手稿随访用时15～25 min，主要涉及病人症状、运动和饮食情况的比较、疾病相关知识回顾以及病人问题解答等方面。夏丽莉等[34]运用Duffy 随访手稿对实施出院计划的心力衰竭病人进行电话随访。研究结果显示，通过与病人沟通可以追踪病情，借助护士的关心与督促，可以帮助病人提高计划实施的依从性和自信心。

4.4.2 家庭访视 美国医保服务机构要求在病人出院后7～14 d 与病情中/高度复杂者进行面对面沟通[35]，并延续至出院后6 个月[36]，随访时间间隔根据病情严重程度或相关参数指标决定。秦庆祝[37]根据LACE 指数评分安排随访时间、次数与内容。访视内容包括：风险认知、生活行为、照护能力、用药依从性、照护者角色需求等。具体评价指标包括：①临床结局、功能状态和生活质量；②对医疗资源的使用，如急症访问次数、平均住院日、再入院率等；③对卫生服务的满意度；④病人的医疗费用；⑤照顾者的压力及负担等[38]。通过阅读文献发现，研究者的随访大多在特定的时间，并未根据病人疾病严重程度进行个性化面访。郑利仙等[39]对全髋关节置换术后病人实施出院计划，病人出院第1 周进行1 次家庭访视，以后每2 个月家庭访视1 次。陆筱钒等[40]对永久性膀胱造瘘高龄病人进行面访的时间分别为出院后第1 个月、第3 个月、第6个月。

5 出院计划护理质量评价

准确、有效的质量评价体系能够更好地保证护理服务项目的顺利开展与实施[41]。研究指出，出院计划的护理质量评价应从结构、过程、结局3 个维度进行[42]。结构评价是指对护理资源的静态配置与效率进行评价，涉及护士的学历、技术、工作制度与质量监控活动等；过程评价是指对出院计划过程实施情况的评价，包括院内准备、院内-院外衔接和院外延续3 个层面，用于反映护理工作运行的质量和效率；结果评价是指对实施出院计划所达目标的评价，评价指标包括住院天数，再入院率、病死率，生活质量、满意度、社会效益等[41,43]。目前，国内相关研究主要集中在结局评价，缺乏对结构评价和过程评价的关注。孙红侠等[44]关于出院计划在青年急性心肌梗死病人危险因素干预效果的研究中，主要用到的评价指标为急性心肌梗死病人危险因素的控制情况及其达标率、12 个月急性心脏事件的发生率以及相关护理措施的依从性等。胡永琼等[16]在对慢性心力衰竭病人出院计划实施效果的评价中，核心指标主要涉及自我护理能力、生活质量以及对延续护理服务的满意度等。

6 小结

通过查阅国内外文献及相关指南，梳理了出院计划实施中护士的角色和资质要求，归纳了护士主导出院计划的步骤、内容、评价及应用，对临床护士及管理人员理解出院计划内涵、把控出院计划实施路径和方向具有积极意义。研究发现，英国、美国护士主导出院计划的实施相对规范，并有实践指南作为依据；国内相关工作自主性较大，尚没有统一要求。建议：①进一步明确出院计划主导护士应具备的能力和资质要求，保证服务效率和质量；②落实出院计划实施重点人群的早期筛查和远期规划，保证出院计划的有的放矢和系统性；③加强对出院计划过程性评价的关注，保证出院计划实施的实效性。