成人脑卒中后抑郁筛查与管理的最佳证据总结

周 元，王雪梅，王 荣，林 征，顾则娟南京医科大学第一附属医院，江苏210029

脑卒中是严重危害人类健康的疾病之一，给病人 家庭及社会带来极大的疾病负担。脑卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)是脑卒中后病人常见的情感障碍[1]，指发生于脑卒中后，表现除脑卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。流行病学调查显示，脑卒中后29.0%～32.8%的病人会出现抑郁，脑卒中后不同时间抑郁症患病率差异无统计学意义[2-4]。大量研究指出，PSD 与脑卒中的不良预后密切相关，不仅会加重认知功能损害，增加跌倒风险、残疾的严重程度，影响病人的日常生活活动、功能预后以及社交功能，还是缺血性脑卒中复发的独立预测因素，甚至会增加脑卒中病人的短期和长期死亡率[5-10]。因此，尽早筛查及正确管理PSD，对减轻病人疾病负担，改善预后具有重要意义。近年来，国内外频有关于PSD 的指南更新，但分布较为零散，多为片段式的总结，缺乏系统的管理流程。本研究旨在通过系统的证据检索、质量评价、证据提取和分级，汇总PSD 筛查与管理的最佳证据，为临床医护人员提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 本研究基于临床实践、文献研究发现护理问题后，采用澳大利亚JBI 循证中心的PIPOST模式[11]构建结构化循证问题，以便获取最佳证据。P（population）表示证据应用的群体，即脑卒中病人；I（intervention）表示干预措施(I1为抑郁筛查，I2为抑郁评估，I3为抑郁管理）；P（professional）表示实施者，包括临床管理者、医护工作者、病人及家属；O（outcome）表示证据应用后结局，即脑卒中病人抑郁筛查率、抑郁发生率、护士相关知识知晓率；S（setting）表示证据的应用地点，即神经内科、神经外科、介入科、康复科病房；T（type of evidence）表示证据类型，即临床决策、指南、最佳临床实践、证据总结、专家共识及系统评价。

1.2 证据检索 基于“6S”证据资源金字塔模型，自上而下进行系统检索。检索资源包括BMJ 最佳临床实践、Up to Date、世界卫生组织、国际指南协作网、NICE 指南网、苏格兰院际指南网、美国国立指南网、欧洲卒中协会、美国心脏卒中协会、澳洲卒中基金会、加拿大心脏与卒中基金会、加拿大安大略注册护士网、JBI 证 据 总 结 数 据 库、Cochrane 图 书 馆、CINAHL 数 据库、PubMed、中国临床指南网、中国知网和中国生物医学 文 献 数 据。 以“stroke/poststroke/cerebrovascular disorders/cerebra embolism/cerebrovascular accident/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebral infarction”“depression/depressive disorder/dysthymic disorder/mood”“screen/management/nursing”为 英 文检索词。以“脑卒中/脑血管意外/脑栓塞/脑梗死/脑出血/脑中风/卒中/中风”“抑郁/情绪”“筛查/管理/护理”等为中文检索词。系统检索2010年1月1日—2019 年10月31 日PSD 的相关证据。

1.3 证据的纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为年龄≥18 岁的成人脑卒中病人；证据内容涉及PSD 的筛查、评估、管理、健康教育等相关内容；证据类型为最佳实践、指南、证据总结、系统评价、专家共识、临床决策；对于同一协会或机构出版的不同主题的指南均纳入，相同主题的指南保留最新版。排除标准：直接翻译或重复收录的国外指南、专家共识，如指南解读、发表摘要；信息不全、无法获取全文的证据；质量评价未通过的证据；证据内容仅限于某种药物或方式抗抑郁效果的系统评价。

1.4 文献质量评价

1.4.1 评价标准 指南采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[12]进行评价，包括6 个领域（范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达明晰性、应用性、编辑的独立性），每个条目1～7 分，完全符合要求计7 分，不符合要求计1 分。每个领域计分公式为：（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。推荐依据：6 个领域的标准化百分比均＞60%为强烈推荐（A 级）；多数（≥3 个）领域的标准化百分比30%～60%为推荐（B 级）；多数（≥3 个）领域的标准化百分比＜30%为不推荐（C 级）。系统评价采用系统评价方法学质量评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR）进行评价。该量表共11 个条目，对每个条目分别进行是、否、不清楚、不适用的评价。专家共识采用JBI 专家共识的质量评价工具（2016 版）进行评价。该评价工具包括6 个条目，各条目的评价标准为是、否、不清楚、不适用。临床决策、证据总结、最佳实践追溯到证据的原始文献，依据原始文献的文献类型进行质量评价。

1.4.2 评价过程 所有文献均由2 名研究人员按照文献类型分别独立评价，当意见出现分歧时由院内循证护理专家进行判断。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间优先、国内指南优先的原则。

1.5 证据提取和汇总 通过内容分析法、单项和综合证据总结工具对最终纳入的文献进行内容的提取及整合，提取纳入文献的题目、研究者、证据来源、证据性质、发表年份、参考文献、推荐意见及证据等级等。最终对归纳、汇总的PSD 的筛查及管理的最佳证据总结标注出推荐意见。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 最终纳入15 篇文献，其中临床决策1 篇、最佳实践2 篇、指南5 篇、证据总结6 篇、专家共识1 篇。最佳证据包括PSD 筛查、评估、预防、管理、健康教育等方面的内容，共47 条，纳入文 献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本项目共纳入5 篇指南，均发表在2016 年以后，其中2 篇源于AHA,1 篇来源于NSF,1 篇源于RCP,1 篇源于中国脑卒中学会。指南的质量评价结果详见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价

2.2.2 系统评价的质量评价 本研究追溯Up To Date 临床决策[26]中对应的原始文献，即Cochrane 系统评价[27]。其中“是否提供了前期设计方案”评判为否；“是否评价和报告了纳入研究的方法学质量”“是否评价和报告了纳入研究的方法学质量”评判为不清楚；其余条目均评判为是。

2.2.3 专家共识的质量评价 本项目对2 篇专家共识进行方法学质量评价。其中1 篇为追溯Up To Date 临床决策的原始文献[28]，即美国中风协会发布的科学声明，1 篇为纳入的中国医师协会发布的专家共识[1]。其中Towfighi 等[28]发表的科学声明，除“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”条目评价为否外，其余均为是；中国医师协会发布的的专家共识，除“是否明确标注了观点的来源”“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”2 项条目评价为否外，其余均为是。

2.3 证据汇总 不同证据来源的证据分级及推荐级别系统不同。本项目采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级及推荐级别系统（2014 版）[29]，对纳入的证据进行等级划分。其中来源于JBI 的证据等级直接沿用其证据分级及推荐级别。其余源于指南、最佳实践及专家共识的证据追溯其参考的原始文献进行证据的等级划分。最后基于JBI 的FAME 结构对证据进行评价(即从可行性、适宜性、临床意义、有效性对证据进行评价)，以确定其推荐级别。

2.4 最佳证据总结及分析 本项目通过对成人PSD的相关证据进行汇总，分别从PSD 筛查、评估、预防、管理、健康教育等方面进行证据综合，最终获得47 条最佳证据，详见表3。

表3 抑郁筛查与管理最佳证据汇总

（续表）

第1 条～第6 条证据分别从抑郁的筛查对象、筛查人员、筛查工具、筛查时机等方面进行了描述。2019年加拿大卒中最佳实践建议指出[24]，考虑到PSD 的高患病率，所有经历过脑卒中的人都应在合适的情况下进行PSD 筛查。筛查应由经过培训的专业人员使用经过验证的筛查工具进行，以最大限度地检测抑郁症。由于PSD 的发病时间不同，需要反复筛查，首次筛查需在2 周内，尤其注意在各转换点进行筛查。第7 条～第15 条证据总结了抑郁评估的具体方法，包括评估人员、评估工具、评估内容、危险因素等。PSD 的评估强调对其风险因素尤其是抑郁史的评估，其他风险因素还包括身体残疾、脑卒中严重程度、认知障碍损伤情况，以及家庭和社会支持不足等。PSD 在失语症病人中的评估和诊断方面存在独特的挑战，应采取不依赖语言交流的适当策略。有研究推荐采用卒中性失语症抑郁问卷(SADQ-10)、失语症抑郁评定量表(ADRS)进行评估[30]。第16 条～第20 条证据表明，目前还不清楚预防PSD 的干预措施是否有必要。2008 年的一项系统综述[31]纳入了14 项涉及1 515 名受试者的试验评估了PSD 的预防。其中10 项药理学治疗试验，都没有发现对PSD 预防有明显的益处。另外4 项测试心理疗法的试验显示，对PSD 的预防有好处，但治疗影响较小。第21 条～第29 条证据总结了非药物干预对于PSD 的效果。非药物管理，如认知行为疗法、针灸、信息支持以及与常规治疗相结合的结构体育锻炼等策略已被证明可以改善脑卒中后抑郁症状。其他策略诸如动机性访谈、生活回顾治疗等均已在文献中提出，但缺乏足够的证据支持常规使用，需要开展进一步研究。第30条～第32 条、第34 条证据，来自2016 年英国皇家内科医学院卒中指南[13]及2019 年加拿大中风最佳实践建议[24]，描述了抑郁不同严重程度对应的推荐方案，对于指导PSD 的管理决策更具指导意义。第35 条～第44 条证据，分别从用药时机、药物副反应、药物选择方面总结了PSD 用药的相关注意事项。PSD 的病人接受抗抑郁药治疗时，需要密切监测治疗效果，并根据个人情况适时调整[17]。临床护理人员掌握PSD 用药的相关注意事项，才能更好地配合医生指导病人合理用药，做好病人用药期间的护理。第45 条～第47 条证据均从健康教育层面进行描述，认为健康教育作为临床护士的工作内容之一，对病人的健康起到促进的作用。PSD病人的健康教育应包括卒中相关的疾病知识、护理内容以及应对策略等，积极的信息支持将有利于PSD 的改善。

3 小结及展望

本项目从筛查、评估、预防、药物及非药物干预、健康教育等方面汇总了PSD 的最佳证据，为临床实践提供了依据。由证据分析可知，PSD 的管理，需要多学科的协调与合作，护理人员在实践过程中应注意结合专业判断、病人需求，根据医院、科室的临床情景，充分评估存在的障碍因素和支持因素，对证据进行筛选、调适，制定实施计划，以促进证据有效地向临床转化，最终使病人获益。此外，通过对国内外最新指南等证据的分析解读发现，虽然关于PSD 的筛查与管理研究已较为成熟，但一些方面仍缺乏循证依据。如脑卒中后病人抑郁筛查的最佳时机尚不确定[24]；PSD 与脑卒中病变部位或病变性质的相关性仍需进一步确定[27]；其他治疗[24,31]，如深呼吸、冥想、体育锻炼、重复经颅磁刺激，或对严重的难治性抑郁症的电休克疗法或深部脑刺激，都已在文献中提出，但缺乏足够的证据常规使用，需要进一步研究；正念干预[32]、针灸治疗[8,33]等方法虽被证明有效，但进一步标准化方案的形成仍然缺乏循证依据。下一步可基于以上方面开展原始研究，为脑卒中临床护理实践提供更多科学依据。