肺移植病房护理质量评价指标体系的构建

宋玛丽，原少清，张国龙，陈洁雅，黄丹霞，郑赛华，岑慧红广州医科大学附属第一医院，广东510120

随着达·芬奇机器人的问世，胸外科医疗技术得到了重大突破，手术量逐年增多，对护理工作提出严峻挑战。肺移植病人术后并发症较多，护理工作强度大,护理内容复杂且专科性强，高质量及精准护理对肺移植病人术后康复、生活质量的提高有重要意义。目前，肺移植护理研究聚焦于重症监护，对肺移植病房护理质量的研究较少。肺移植病房护理质量评价指标体系的建立对规范临床护理行为、促进肺移植护理质量的持续改进及保障病人安全具有重要意义。本研究以结构-过程-结果模型[1]为理论依据，通过德尔菲法和层次分析法构建肺移植病房护理质量评价指标体系,旨在为肺移植病房护理工作提供客观的评价依据,以保证肺移植护理工作的规范化与护理质量的持续改进。

1 研究方法

1.1 组建科研小组 科研小组由9 人组成，包括护理部主任1 人、科护士长1 人、病区护士长1 人、科研护士1 人、肺移植住院医师2 人、肺移植助理1 人、胸外科护士2 人。主要工作内容包括肺移植病房护理质量指标体系的初步构建，发放与回收专家咨询表，对2 轮专家意见进行整理分析，质量评价指标的确定及统计分析。

1.2 设计肺移植病房护理质量评价指标体系初稿 通过检索相关文献、指南，对临床肺移植护士进行半结构式访谈等，初步形成肺移植病房护理质量评价指标体系初稿。然后对5 名肺移植临床协调员、5 名肺移植护士、1 名肺移植病区护士长、1 名科研护士及1 名肺移植住院医师进行预调查，根据采集的意见对问卷的结构、内容、条目顺序、语言及语义等进行讨论、修改，形成正式专家函询表。主要包括3 个部分：①前言，包括研究背景、研究目的及意义、函询流程及方法；②评价指标及填写说明，包括结构、过程和结果3 个一级指标及对应的二级指标、三级指标，请专家采用Likert 5 级评分法对指标的重要性进行判断，1～5 分分别代表很不重要～很重要，每级指标下方设意见栏及备注，供专家填写意见及建议；③专家信息，包括专家的个人信息、专家的判断依据、熟悉程度等。

1.3 确定咨询专家 专家组人数根据数理统计原理的中心极限理论，并结合相关研究而定[2]，根据本研究的需要及目前全国肺移植术的开展情况，课题组邀请了23 名专家参与第1 轮咨询。专家遴选标准：①从事肺移植临床或护理工作3 年及以上；②本科及以上学历；③中级及以上职称；④自愿参加；⑤能完成至少2 轮专家函询。

1.4 发放函询问卷 本研究共进行2 轮专家函询，研究者通过邮件或微信传送方式发放和回收问卷，每轮问卷发送至回收的时间控制在30 d 以内。指标纳入标准：重要性评分均数＞3.5 分，满分比＞20%，变异系数＜0.25[3]。第1 轮专家函询结束后，研究小组成员对资料进行整理分析，对专家提出的删除、增加或修改意见进行整理，形成第2 轮专家函询问卷，并将第1 轮函询的统计分析结果、专家意见及最终修订情况反馈给专家。第2 轮中，专家再次对各指标的重要性进行评分并提出修改意见。本研究经过两轮函询后，专家意见基本趋于一致，故咨询结束。

1.5 确定各指标的权重 采用层次分析法确定各指标的权重。层次分析法是一种定性与定量相结合的权重分析方法，由美国学者Saaty 等于20 世纪70 年代提出。基本原理是对专家主观判断结果进行定量标度，当指标较多、构成较复杂时，可根据专家重要性评分的均方差来确定Saaty 标度[4]，形成层次结构模型，使得问题归结为最低层(相对于最高层的相对优劣次序的排列)。并构造判断矩阵，根据判断矩阵，计算某层次中的若干因素与上一层次中某一因素的相对权重。最终确定各指标权重和组合权重。当一致性比率＜0.1，说明各指标权重分配合理，一致性较好。

1.6 统计学方法 应用Excel、SPSS 24.0 及Yaahp 等软件进行数据录入及分析。专家基本情况采用频数、百分比（%）等进行描述。专家积极性采用问卷回收率表示；专家权威程度（Cr）用判断系数（Ca）与熟悉系数（Cs）的算术平均值表示；所有条目意见的协调程度采用肯德尔协调系数W 检验。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共进行2 轮专家咨询，共纳入23 名专家，平均年龄39.67 岁，平均工作年限15.60 年。职称：中级10 人，副高级8 人，正高级3 人；学历：本科18 人，硕士5 人；工作领域：临床医疗1 人，临床护理管理14 人，临床护理6 人，护理教育2 人。

2.2 专家的积极性 第1 轮发放函询问卷23 份，有效回收23 份，有效回收率为100.0%，23 名专家中有12 名专家提出了48 条建设性建议。第2 轮发放函询问卷23 份，有效回收19 份，有效回收率为82.6%，其中5 名专家提出8 条建议。

2.3 专家的权威程度 第1 轮专家函询中，专家的判断系数为0.961，熟悉系数为0.709，权威系数为0.835；第2 轮专家函询中，专家的判断系数为0.959，熟悉系数为0.700，权威系数为0.830，专家具有较高的权威性。

2.4 专家函询变异系数 第1 轮和第2 轮函询结果的变异系数分别为0.04～0.18、0.03～0.13，均＜0.25。

2.5 专家意见协调程度 两轮函询结果中，第1 轮和第2 轮函询结果的肯德尔协调系数分别为0.157，0.135，经检验具有统计学意义（P＜0.01）。

2.6 指标体系及权重的确定 采用层次分析法计算各指标的权重,通过建立层次结构模型、构建判断矩阵、进行单排序及一致性检验，确定指标的权重及组合权重。最终形成了3 个一级指标、18 个二级指标、111个三级指标的肺移植病房护理质量评价指标体系。结果见表1。

表1 肺移植病房护理质量评价指标体系

（续表）

3 讨论

3.1 肺移植病房护理质量评价指标体系具有较高的科学性和可靠性 目前，我国开展肺移植手术的医院有上海肺科医院、上海胸科医院、无锡第五医院、广州医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中日友好医院、北京朝阳医院等。本研究采用德尔菲函询法，函询专家覆盖了全国各大移植中心的护理专家，其中高级职称占47.8%，肺移植工作年限平均为15.60 年。两轮专家函询的有效回收率分别为100.0%和82.6%，第1 轮有12 名专家提出了48 条建设性建议，第2 轮有5 名专家提出8 条建议，说明专家对本研究具有较高的积极性[5]；第1 轮专家的权威系数为0.835，第2轮专家的权威系数为0.830，权威系数均≥0.7，说明结果比较可靠[6]；两轮咨询结果中，第1 轮和第2 轮函询结果的肯德尔协调系数分别为0.157，0.135，经检验差异有统计学意义（P＜0.01），说明专家意见具有较高的一致性[7]；本研究各层评价指标的一致性比率（CR）均＜0.1，说明各层指标的判断矩阵均具有满意的一致性，各项评价指标的权重设置符合逻辑[8]。

3.2 肺移植病房护理质量评价指标体系具有较好的实用性及专科性 本研究以三维质量结构模式理论、德尔菲专家函询法及层次分析法构建了3 个一级指标、18 个二级指标、111 个三级指标的肺移植病房护理质量评价指标体系，反映了肺移植病房护理工作特色，具有临床实用性。肺移植由于围术期的复杂性，对病房护理工作提出了严峻的考验。三个一级指标体系中，过程质量与结果质量权重分别为0.335，0.337，证明在肺移植护理工作中，在关注护理质量结局的同时要注重过程质量。过程质量以肺移植的专病特点为主线，以临床需求与病人的实际需求为指导依据，包括护理评估、移植肺功能的监测、并发症的观察与处理、液体管理、特殊实验室检查指标的监测、呼吸及康复管理、多重耐药菌感染的防控、心理护理及营养管理等，这与陈静瑜等[9-11]的研究结果基本一致。并发症的观察与处理包括排斥反应、胸腔内出血、气管吻合口瘘、栓塞、肺部感染、心脏衰竭及胃肠道并发症等，这也与《中国肺移植术后并发症诊疗和随访技术规范(2019版)》的并发症诊疗意见一致[12]。其中护理评估、营养状况、呼吸及康复管理、液体管理、并发症的观察与处理在其二级指标下的权重居前5 位，分别为0.152，0.137，0.134，0.122，0.119，这也体现出肺移植病人病房护理工作的重点，与《肺移植护理技术操作规范》护理工作重要内容相符合[13]。结果质量中护理不良事件、病人结果质量、病人知信行及满意度的权重分别为0.389，0.315，0.172，0.125，体现了肺移植病房护理质量指标体系的构建以促进护理工作质量持续改进，保障病人安全为宗旨。本研究包含了111 个三级指标，涵盖了从病房的准备、人员的设置、教育与培训制度、肺移植专科护理、病人的宣教等，以保障肺移植病房护理工作服务质量，规范护理工作行为，提高病人术后生活质量，丰富护理工作内涵。

3.3 本研究的意义与展望 随着胸外科医疗技术的发展，肺移植手术在各医院开展成为可能。要求护理工作做到规范化、科学化、标准化。肺移植病房护理工作质量指标体系的建立，聚焦肺移植病房护理工作，立足于病人需求与临床现状，为肺移植病房护理工作质量的评价提供了科学、系统及量化的评价标准，对规范肺移植临床护理工作，提高护理质量具有重要意义。后期研究将对建立的指标体系应用于临床进行验证，以进一步完善肺移植病房护理质量评价指标体系并进行推广。