脑卒中症状管理研究进展

李 燕，崔妙玲

广西医科大学第一附属医院，广西530021

脑卒中是全球人群第二大死亡原因和致残原因[1]，也是我国居民死亡和残疾的主要原因[2]。因其高发病率、高死亡率和高致残率，成为医疗服务重点关注的慢性病之一。脑卒中病人会出现一系列的躯体症状，如肢体活动障碍、语言障碍、吞咽障碍、疼痛等，也会出现心理障碍，如脑卒中后抑郁、焦虑等。这些症状会影响病人功能恢复，降低病人日常生活能力和生活质量，增加照顾者负担及社会负担[3-4]，亟须对脑卒中病人的症状进行有效的管理。“症状群”管理将单一症状联系起来，作为一个整体进行评估、干预，以改善病人的预后。现综述脑卒中症状群的研究进展、脑卒中症状间的关联，以期为我国更好地开展脑卒中病人的管理提供参考和借鉴。

1 症状群概念

症状群由3 种或3 种以上同时发生的症状组成，这些症状之间相互关联，但不一定有共同的病因[5]。也有学者认为，两个相关且一起出现的症状即可组成症状群；群集中症状之间的关系应该强于不同群集中症状之间的关系，群集中的症状可能会共享相同的病因[6-7]。聚类症状的方式有3 种：①通过共同的潜在病因；②通过导致其他症状发展或恶化的单一“触发”症状；③通过症状治疗的副作用引起其他症状[8]。症状群的识别方法有预设法和非预设法两种[9]。预设法指根据研究者的经验、临床观察或症状之间关系的直观假设，预先确定症状群组成的方法。非预设法是将病人可能出现的症状列入研究，然后应用统计程序从大量症状中提取症状并将症状聚类成群的方法[10]。目前，采用的统计学方法包括主成分分析法、公因子分析法和聚类分析。

2 国内外脑卒中症状群的研究现状

2.1 预设法识别的症状群 学者们在进行脑卒中单一症状的研究时发现一些症状之间存在关联，这些症状之间的关联即可组成相关症状群。

2.1.1 吞咽困难、肺炎、失语 研究发现，吞咽困难是肺炎的一个强烈预测因子[11-13]。吞咽功能是大脑皮质、颅脑神经、脑干及颈段脊神经配合唇、舌、腭、咽、喉等器官将食物吞咽到胃，任何环节发生问题都会导致吞咽功能障碍；吞咽障碍病人气道保护性反射缺失，易致胃内容物反流和误吸，导致吸入性肺炎。研究还发现，脑卒中病人失语症与吞咽困难常同时存在[14-15]。这可能与幕上语言控制和吞咽功能所涉及的区域（即吞咽皮质）之间存在神经解剖重叠有关。

2.1.2 抑郁、疲劳 Choi-Kwon 等[16]对220 例慢性期脑卒中病人疲劳影响因素调查表明：脑卒中后抑郁与疲劳相关。一系列研究显示，在脑卒中不同时期以及不同类型中，病人的疲劳和抑郁是相关联的，对病人不良结局产生影响[17-20]。脑卒中后抑郁与疲劳相关联的机制[21]可能是：①受病变部位影响。疲劳与基底神经节、网状结构、边缘系统代谢改变或结构破坏有关，这些部位与抑郁相关环路—额叶皮质下环路存在一定的重叠区域。②神经通路破坏。因去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元及其通路的破坏可导致抑郁的出现。③炎性细胞因子增加。谷氨酸的传递参与脑卒中后疲劳的发生；脑卒中病人出现抑郁症状时，其肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-1β 和IL-6 增加，损害星形胶质细胞对谷氨酸摄取，减弱谷氨酸的传递，从而促使疲劳发生。

2.1.3 肢体功能障碍与抑郁、焦虑等不良情绪 脑卒中作为病人生活中的应激事件，会使病人产生抑郁、焦虑等不良情绪。因肢体功能障碍,病人生活不能自理，需要依赖别人照顾；疾病突发住院，病人准备往往不充分，对医院的环境不适应易产生焦虑情绪。因为肢体功能障碍程度不同，病人对肢体功能康复效果及时间有不同的预估值，对恢复健康早日出院的愿望越强烈，越容易产生焦虑和抑郁情绪。Connolly 等[22]发现，病人出院到重新回归家庭的过渡期，肢体功能不能恢复到以前的状态，因为家庭环境、设备、照顾者的改变，病人会产生不确定感，其康复依从性也会下降，病人焦虑、抑郁、失落等不良情绪仍会持续。

2.1.4 疲劳、疼痛、睡眠障碍、抑郁 研究发现，脑卒中病人的疲劳与疼痛相关，它们共同出现，影响病人康复[23-24]。也有研究表明，疼痛、疲劳、睡眠障碍在脑卒中病人中同时出现[25]。Kouwenhoven 等[26]对109 例脑卒中病人的相关症状及生活质量调查发现，脑卒中后抑郁不仅与疲劳、睡眠障碍有关，还与疼痛相关。肖亚娟等[27]对126 例脑卒中病人抑郁危险因素分析得出，康复阶段疼痛程度越严重、匹茨堡睡眠指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）评分越高,越容易发生脑卒中后抑郁。脑卒中病人在应激情况下，炎性细胞因子（如IL-1、IL-6 和干扰素γ 等）可诱导出现一系列类似抑郁症的行为改变，包括活动减少、认知障碍和睡眠改变等[28]。同时，出现抑郁症状和睡眠障碍时，促炎细胞因子增加，影响谷氨酸的传递，引起精神性疲劳，这可能是三者相关联的机制。病人因疼痛导致入睡困难、睡眠质量差、易醒等睡眠问题，进而产生疲劳感，从而导致康复锻炼减少，功能恢复慢又反过来加重抑郁，形成恶性循环。

2.1.5 抑郁、睡眠障碍、认知障碍 Swartz 等[29]认为，脑卒中病人抑郁、阻塞性呼吸睡眠障碍、认知障碍之间相互作用，导致不良结局。Kapoor 等[30]发现，抑郁症和认知障碍症状是脑卒中后2～3 年高级功能受损和重新融合社会的独立预测因素。抑郁、睡眠障碍、认知障碍相互关联在颅脑损伤病人中也有发现。杜嘉瑞等[31]使用成人颅脑创伤症状自评量表对132 例轻中度颅脑损伤病人的症状进行了主成分分析，得出睡眠-情绪-认知症状群。

2.2 非预设法获得的症状群 目前，国内外对脑卒中症状群的研究主要有神经精神症状群构成和采用聚类分析或潜在类别分析的方法将有相似症状特征的病人聚集在一起。Wong 等[32]使用神经精神病学调查表（Neuropsychiatric Inventory，NPI）对脑卒中后3～6 个月病人精神症状进行验证性因子分析，得出行为问题、精神病、情绪障碍和幸福感4 个神经精神症状群。Katzan 等[33]将496 例脑卒中病人的症状结合神经功能评分和生活质量进行潜在类别分析，得出由症状严重程度、功能受损程度及生活质量聚类的5 个组别；通过对其中125 例病人进行6～12 个月的随访，发现脑卒中病人症状特点与临床医生报告的残疾程度存在不一致的情况；病人报告的症状随时间的推移有所改变。石丹等[34]对275 例脑卒中病人的症状特征进行潜在类别分析得出由症状发生率、认知障碍、心理症状聚类的3 个组别，认为脑卒中病人的心理症状在不同疾病分期呈现一个折线变化过程，康复早期和康复后期的病人发生心理症状的风险较高。夏会等[35]对122 例恢复中期的脑卒中病人的症状进行潜在类别分析得出3 个组别，提示医护人员应对不同类别的病人进行个性化的症状管理。对脑卒中症状群的研究需先了解病人有哪些症状群及其症状组成，为后续管理提供依据，这是脑卒中症状群研究不可或缺的一步，也是未来研究方向之一。

3 脑卒中多维症状筛查工具及其应用

3.1 脑卒中后肺炎临床预测评分系统（A2DS2） 由Hoffmann 等[36]开发，用于预测缺血性脑卒中后肺炎的风险。总分10 分，评分≥4 分则肺炎发生风险较高；年龄≥75 岁、男性、有吞咽困难、脑卒中严重程度高是脑卒中后肺炎的危险因素。余锋等[37]应用该评分系统预测418 例急性脑卒中病人肺炎发生率，发现评分为5 分时其预测正确指数最高；吸烟史、留置胃管也是脑卒中后肺炎发生的独立危险因素。该评分系统简便易行，但同时存在一些缺陷，如缺乏临床症状信息、实验室检查以及确诊肺炎病人的胸部X 线片等，并且不能确切知晓病人肺炎发生的时间；使用时应注意排除脑卒中前存在肺炎的情况，且肺炎的确诊需结合临床影像学检查。

3.2 脑卒中后抑郁-阻塞性睡眠呼吸暂停-认知障碍筛查 由Swartz 团队[29]编制，分为3 部分。①DOC-抑郁筛查（DOC-Mood）：采用2 条目病人健康问卷（PHQ-2）筛查抑郁症；②DOC-呼吸暂停筛查（DOC-Apnea）：采用STOP 问卷筛查阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)，可结合体质指数（body mass index，BMI）、年龄、颈围、性别等临床数据进一步修订。③DOC-认知功能筛查（DOC-Cog）：采用蒙特利尔认知评估筛查认知障碍。“DOC”筛查与人口统计学变量（如年龄、性别、受教育程度等）相结合，可在5 min 内快速识别病人抑郁、OSA、认知障碍症状的风险。Swartz 等[38]对1 503 例病人进行筛查，将病人分为低风险、中风险或高风险，对问卷可行性与有效性进行了验证。

3.3 病人报告的结果测量（patient-reported outcome measures，PROM） 美国心脏协会认为PROM 是评估脑血管事件后多个健康领域的最佳方法，可以准确定量病人的症状和与健康相关的生活质量[39]，病人通过系统报告身体功能、对社会角色的满意度、疼痛干扰、疲劳、焦虑和睡眠障碍。研究显示，不同脑卒中亚型的病人受影响的领域相似，而中度缺血性脑卒中的病人中，最受影响的领域是身体功能、执行功能和对社会角色的满意度[40-41]。

3.4 脑卒中后检查量表（Post-Stroke Checklist，PSC） Hotter 等[42]使 用PSC、欧 洲 生 存 质 量 量 表（European Quality of Life Scale，EuroQoL）等收集病人的需求、生活质量、总体结果、痉挛、疼痛、失语、认知、抑郁、二级预防、社会需求和照顾者负担等信息，得出脑卒中病人的健康和社会护理需求得不到满足且差距显著。PSC 可以作为慢性脑卒中病人的持续需求的一种筛查措施，由多学科团队（脑卒中神经病学家、护士、社会工作者、研究人员）进行评估，但是需结合其他评估工具，耗时约4 h。

3.5 脑卒中症状体验量表 石丹等[43]编制了脑卒中症状体验量表，共19 个条目，从症状频率、强度、困扰度3 个维度评估脑卒中病人的症状负担。Shi 等[44]对首发脑卒中病人1 年后症状负担进行调查得出病人经历的症状数量为(11.7±3.5)个，超过2/3 的病人遭受至少10 个以上共同发生的症状。石丹等[43]利用该量表收集不同时期脑卒中病人症状分析得出个性化管理对脑卒中病人是非常必要的；老年脑卒中病人症状的发生率和症状负担不一定相关，需要重点关注。

4 我国开展脑卒中症状群管理的启示

4.1 研发脑卒中多维症状测评工具 对症状的认识经历由简单到复杂，由单一到多元。当识别出有问题的症状时，可以预见并进一步探讨其他可能的相关症状；同时可以有效利用病人信息，发现可能被忽略的症状，促进脑卒中症状的全面评估。目前，脑卒中症状评估多为单一症状评估工具，如应用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）等评估焦虑、抑郁症状，疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale,FSS)等评估疲劳症状；或者是对几个症状的评估，缺乏对脑卒中病人整体症状情况的评估。现有的多维测评工具均存在一定的不足，如脑卒中症状体验量表适用于住院的脑卒中病人，但对于院外脑卒中病人的适用性需要进一步验证[43]；脑卒中后检查量表需要专业的神经精神疾病专家参与评估，且耗时过长。故应参考国内外相关测评工具，结合我国国情以及脑卒中的特点编制适合的脑卒中多维症状测评工具。测评工具应简单、适宜，以提高病人应答率及评估有效性。

4.2 加强脑卒中症状群纵向研究，开发脑卒中症状群管理综合模型 病人经历的症状随着时间推移及治疗康复措施而有所改变，对脑卒中病人症状群应进行纵向研究，追踪其发展轨迹，了解症状动态变化，确定评估的最佳频率及干预时机，为症状管理提供依据。脑卒中病人症状管理应是一个延续性的过程，从急性期到慢性期、后遗症期；同时也是一个多维的管理，包括躯体症状、心理症状、需求满足等；需要多学科团队如神经精神科医生、康复师、护士、社区工作等多方面合作。因为具有协同作用或者共同的机制，对症状群进行整体干预可能较单一的症状管理取得更好的效果。开发脑卒中综合管理模型，通过有组织的方法有效治疗多种相关症状，可以简化治疗，减轻或降低该群体中所有症状的严重程度，降低与治疗相关副作用的风险；为脑卒中病人提供全面而非单一的自我管理建议，可以提高病人依从性，促进康复，改善预后。

4.3 将症状群的管理与现代化手段相结合 脑卒中症状群的管理应将症状数据与人口统计学、临床、实验室、药学、成本和分子数据联系起来，充分利用互联网技术、开发医疗APP 等。病人对症状进行自我报告，节约医务人员收集症状的时间，实现医护患的有效互动；提高健康教育的灵活性和可及性，促进病人学习自主性，加强病人对症状的自我管理。已有学者将医疗APP 应用于脑卒中症状评估、自我管理，证实病人使用APP 的意愿及其可行性、有效性[46-47]。脑卒中病人中老年人占比较高，在开发医疗APP 时应考虑病人文化程度及年龄因素等，可采用文字、图片、语音、视频等多种方式以增加受众。

4.4 进行脑卒中病人症状群发生机制的研究 脑卒中单一症状的研究发现，炎症因子对抑郁、疲劳等症状有影响，在研究症状群的时候也需要深入到机制研究，才能为病人的靶向治疗和个性化干预提供信息。了解病人主观感知和客观特征之间的联系，采取行之有效的措施，才能减轻症状负担，提高病人依从性，改善生活质量，实现对症状群的有效管理。

5 小结

脑卒中发病急、病程长、复发率高，病人会出现各种躯体及精神症状，这些症状常共同发生，形成症状群，对病人生活质量、康复效果造成影响，给家庭和社会带来一定的心理、经济负担。目前，国内外对于脑卒中症状群的相关研究较少，医务人员应重视脑卒中症状集群现象，从症状群角度对脑卒中症状进行管理，由单一症状预测、识别其他症状，及时为病人提供量身定制的干预措施，以期提高病人生存质量；脑卒中症状群的研究也可以为医务工作者对脑卒中病人健康管理提供新的思路和方法。