131I-SPECT/CT 在分化型甲状腺癌诊治中的应用进展

谢永双，彭盛梅，李秀琼，韦智晓，李俊红，王秀萍

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁）

0 引言

甲状腺肿瘤是临床中较为常见的一种头颈部恶性肿瘤，分化型甲状腺癌（DTC）占据了甲状腺癌整体的90% 以上，是其主要类别。DTC 女性患病几率较男性大，通常情况下肿瘤恶性程度较低，病情发展较慢，对患者的身体健康影响较小。目前针对DTC 的临床治疗以手术切除为主，术后大多数患者仍需进行后续的放射性131碘治疗和甲状腺激素抑制治疗，目的为清除残留的微小病灶、局部或远处转移灶[1]。随着DTC 发病率的逐渐增高，近年来对131I 治疗该疾病的理念不断更新，在131I 治疗决策过程中应遵循指南，依据TNM 分期及术后复发风险分层等因素制定治疗策略[2]。由于DTC 转移灶多为头颈部位的淋巴结，因此对于淋巴结转移的患者需进行且准确地定位，而传统的131I-WBS 平面显像在此情况下难以发挥良好效果，而131I-SPECT/CT 由于将SPECT技术与CT 相结合，因此在此阶段的诊治过程中可发挥极为重要的作用[3]。

1 分化型甲状腺癌病灶转移定位及诊断

DTC 患者行甲状腺或腺叶切除术后4～6 周，应对其甲状腺相关指标进行检测，密切关注其病灶转移或复发情况[4]。局部复发或转移发生于甲状腺残留组织，颈部的软组织和淋巴结。远处转移可以发生于肺、骨、脑等。针对复发和转移的病灶可选择的治疗方案依次为：手术切除、131碘治疗、TSH抑制治疗，以及外放射治疗、化疗和新型的靶向药物治疗，特殊情况下新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前进行[5]。但最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态，结合疾病和对既往治疗的反应[6]。但相对于治疗来说，此阶段进行的131I显像是其定位与诊断的关键。

1.1 131I-SPECT/CT 在头颈部病灶中的应用

常规DTC 切除术后，未完全清除的甲状腺残余组织在131I-WBS 中会显现出颈部中央区星芒状放射性浓聚影，会影响颈部淋巴结转移灶的分辨，因此单纯131I-WBS，常会出现病灶检测不准确的情况。而131I-SPECT/CT 融合技术更加具有综合性，对于采取131I 治疗的患者来说，131I-SPECT/CT 为三维图像而非平面成像，因此在检测中可更加直观对相关部位进行观察，此外131I-SPECT/CT 检测还需配合术后病理以及手术切除组织完整性等相关信息，更准确进行转移灶或残余的检测。而且131I-SPECT/CT 对于人体头颈部位可能出现的唾液分泌、牙周脓肿或经手术后相关分泌物等非肿瘤性放射性浓聚物做到有效分辨。

1.2 131I-SPECT/CT 在胸部病灶中的应用

常规情况下DTC 患者胸部出现的放射性浓聚病灶情况较为复杂，可能是良性病变，也有可能是生理性摄取或相关骨骼、肺部以及淋巴结转移病灶。131I-SPECT/CT 对纵隔部位的生理性摄取的诊断有很大帮助。纵隔生理性摄取主要有消化道放射性残留、食管黏膜摄取等[7]。对于儿童，纵隔生理性摄取主要是胸腺摄取；对于有胸腔或者心包积液的患者，131碘可以通过被动转运聚集于积液中，这种情况在甲状腺功能减退的患者中往往更为常见。肺部病灶是最常见的远处转移灶之一，在131I-WBS 平面显像上显示为局灶性或者弥散性的放射性浓聚，但并不能直观显现，而131I-SPECT/CT 相对来说具有同时获得摄取功能图像以及肺部CT 图像的作用，更加具有效率[8]。

1.3 131I-SPECT/CT 在骨骼病灶中的应用

在所有DTC 转移患者中，骨转移患者的预后最差，病灶缓解率仅29%～35%。有学者认为，转移灶内摄取的I 剂量过低导致无法杀死转移细胞。而骨是甲状腺癌患者病灶转移中仅次于肺部转移的部位，在临床诊疗过程中，能够在人体任意骨骼中出现摄131I 病灶，采用简单的影像学检查就能够进行相对直观的鉴别，而131I-SPECT/CT 的优势在于对于骨骼转移中的放射性浓聚影也能做到解剖结构清晰直观地展示[9]。

2 131I-SPECT/CT 在DTC 分期以及危险性分层中的诊断应用

基于临床表现、组织病理学标准、形态及功能影像的肿瘤分期和危险性分层，一直被用来预测DTC 患者的肿瘤复发率、治疗成功率和肿瘤特异性死亡率。而术后首次131Ⅰ治疗后全身显像提示甲状腺床外存在放射性摄取也被认为是增加肿瘤复发率的危险因素之一[10]。在肿瘤分期、危险性分层以及对残留甲状腺被清除后颈部淋巴结转移的评定等方面，131I-SPECT/CT 均较131I-WBS 平面显像更准确。131I-SPECT/CT 融合显像可以在35.0%～36.4%的患者中获得更多关于淋巴结分期的信息，从而增加了6.4%～25.0%的危险性分层；可以在131I 治疗前改变4% 年轻患者（＜45岁＞以及25%老年患者≥45 岁）的肿瘤分期；可以改变6.4%（7/109）患者的危险性分层，并可减少20%患者再进一步接受其他影像学检查[11]。

由于131I-SPECT/CT 具有定位与定性诊断的能力，其显像结果可以帮助临床改变治疗策略、随访频率以及确定否需要再进行其他影像学检查等，对于残留及转移病灶已被消除的患者而言则可以避免不必要的重复性131I 治疗。并且“清甲”治疗前低剂量131I-SPECT/CT 扫描对DTC 患者的分期及治疗剂量的判定具有重要的作用[12]。

3 SPECT/CT 在131I 治疗用量中的应用

131I 治疗的主要目的是消除尽可能多的甲状腺癌组织，吸收剂量是影响肿瘤治疗成功与否的主要因素之一。131I-WBS平面显像无法准确测定肿瘤靶组织的体积，从而无法准确计算吸收剂量。而SPECT/CT 可以进行衰减校正、散射校正和与距离相关的探测器响应校正，因而能够获取较完整的肿瘤病灶信息，另外剂量计算法需在体表水平上进行估算，SPECT/CT 显像可以提供体表水平上的放射性分布信息，具有重要的应用价值[13]。

对于DTC 远处转移灶具有摄取131I 功能的患者，131I-SPECT/CT 可以预测肿瘤组织及邻近器官组织的吸收剂量，从而为计算131Ⅰ给药剂量提供相关数据。Sisson 等采用基于SPECT/CT 计算给药剂量法治疗DTC 颅骨转移并侵犯相邻脑组织,经过两次131Ⅰ治疗（肿瘤组织的吸收剂量分别为1970、2870 cGy,脑组织的吸收剂量分别为35、42 cGy）后，肿瘤体积缩小，病情好转，11 年后该患者仍存活[14]。

总而言之，放射性131I 干预是治疗分化型甲状腺癌（DTC）的重要手段，在降低患者复发率、改善生存方面可起到显著作用。对于大多数DTC 患者而言，131I-SPECT/CT 相对于131I-WBS 平面显像来说更有助于对131I 摄取灶的准确定位及定性、明确DTC 术后患者的肿瘤分期及危险性分层,从而改变患者的临床治疗策略。这些优势得益于SPECT/CT能够实现三维立体显像以及基于CT 的衰减校正[15]。由于131I 的放射性影响，为了避免对人体各器官造成不同程度上的损伤，进而引起部分不良反应，在临床实施之前，应对患者的具体情况进行专业性评估并充分指导患者对可能出现的并发症进行预检查以及相应的处理手段。