住院患者请假后外出发生意外院方能否免责

杨家祥

（河北中医学院临床医学院，河北 石家庄）

0 引言

住院患者在住院期间出于生活、工作等方面的原因，会暂时离开医疗机构，外出期间难免会因为自身疾病原因及其他原因发生意外。发生意外后，医疗会承担不同程度的责任。但是如果要求住院患者在离开医疗机构前留下“请假条”或签署《外出请假协议书》，医疗机构能否因此免责？虽然临床工作中，经常会出现医疗机构及主管医师要求患者外出前留下“请假条”或签署《外出请假协议书》的行为。笔者认为：住院患者既使请假后外出，如发生意外，院方依旧不能免责，现根据现行法律法规结合临床实践论述如下。

1 “请假条”或《外出请假协议书》的性质

从法律层面来看，请假条和《外出请假协议书》类似于一份医患双方对医疗服务合同的补充协议，就协议内容需双方进行确认并签字。而住院患者请假后外出，并不意味着医疗服务合同的解除，医疗机构仍对住院患者的生命及健康负有一定责任。

2 “请假条”或《外出请假协议书》流行的原因

2.1 患方原因

（1）迫于医疗机构压力，不写“请假条”或《外出请假协议书》，医疗机构不允许患者离院。医疗机构及主管医师认为，患者出具请假条或签署《外出请假协议书》后，患者离开医院属于患者单方面原因造成，所以患者一旦发生意外及风险，医疗机构会免除其责任。

（2）了解自己的病情是否适合离开医院。如果患者的请假申请得到医疗机构批准，证明自己的病情允许暂时离开医院。患者离开医院外出，一般是由于工作或家庭原因，但患者离开医院办理其他事务的前提是安全。如果离院外出会危及其自身健康及生命安全，患者一般会因此放弃离院外出。但是患者自身不能对其病情及疾病后续发展做出准确评估，便寄希望于主管医师。如果主管医师准许其请假行为，那说明患者目前病情允许其外出。如果主管医师不批准其请假行为，那说明患者目前病情会危及其安全，不适合外出处理家庭及工作事务。所以患者在离开医院外出前，会向医疗机构及主管医师提出请假申请，以便评估外出是否会危及其健康及自身安全。

（3）患者出于对自身保护的考虑。患者认为外出是经过主管医师批准的，那说明主管医师对其病情是做出评估之后，才做出的批准。一旦患者在医疗机构外因为病情发生意外，医疗机构及主管医师需要承担相应的责任。既使患者在院外不是由于自身疾病的原因发生意外，由于属于在院治疗期间，患者也希望医疗机构能承担一定的赔偿责任。出于自身利益的考虑，患者也会向医疗机构及主管医师提出外出请假的申请。

（4）患者出于对主管医师及院方的尊重。患者住院期间，需要得到主管医师的治疗，所以内心会对主管医师产生一定程度的依赖。如果患者私自外出，会影响主管医师对患者的印象，以至于对治疗效果产生影响。患者出于对主管医师的尊重，也会向主管医师提出外出的申请。

2.2 院方原因

对于意识清楚的完全民事行为能力人，医疗机构无权限制其人身自由。住院患者离开医疗机构后如发生意外，医疗机构认为患者外出是患者自身提出的申请，与医疗机构及主管医师无关，出具患者的“请假条”或《外出请假协议书》可以减轻其责任，乃至免责。正是出于此方面的考虑，患者提出外出申请时，主管医师会让患者在“请假条”或《外出请假协议书》添加“外出期间如发生一切意外，与我医疗机构无关”的内容，以免除自身的责任。

3 “请假条”或《外出请假协议书》的效力

（1）从我国立法及司法实践层面，医疗机构无法限制意识清楚的完全民事行为能力患者的人身自由。《中华人民共和国民法典》、国务院颁布的《医疗机构管理条例》、国家卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》等与医疗工作相关的法律法规及规章制度，均未发现类似“患者出具假条，经医师许可，便可离开医院”的表述[1]。因此，住院患者没有向医疗机构及主管医师请假的义务，医疗机构及主管医师也没有批准住院患者请假的权利。

（2）根据我国司法实践来看，“请假条”和《外出请假协议书》非但不能作为医疗机构免责的证据，反而会加重医疗机构的责任。

（3）住院患者与医疗机构之间是医疗服务合同关系，医疗机构作为专业人员，有能力、有义务保证住院患者的人身及健康安全。医疗机构对患者的诊疗，需要患者及其家属的全面配合，既包括具体诊疗行为实施中的配合，也需要在管理上配合。患者外出期间出现不良后果丧失救治机会而追究医疗机构的责任，其原因是医患双方存在医疗服务合同关系，患者出现了不良后果，因患者外出医院没有尽到救治患者的义务而应当承担违约责任[2]。住院患者不具备评估自身的健康状况、预判疾病转归的能力。如果医疗机构准许住院患者的请假行为，等于变相告知住院患者的身体、健康情况允许其离开医院。一旦住院患者因病情突变而发生相应的意外，医疗机构应承担对其病情评估、预判不足的责任。

医疗机构与患方所签署的“请假条”及《外出请假协议书》并不具备当然的“免责效力”。在司法实践中，医疗机构以“请假条”载明的免责声明作为免责抗辩理由，往往得不到法院的支持[3]。在法庭上，“请假条”或《外出请假协议书》不但不是免责的证据，反而成了证明院方有过错的证据。法院最终会判决院方败诉，为住院患者进行相应的赔偿。

（4）相反，如果住院患者外出没有经过医疗机构批准，医疗机构会承担什么责任？意识清楚的完全民事行为能力住院患者如果没有经过批准而外出，发生意外，如医疗机构已经尽到充分告知、详细讲解外出风险及尽到相应的安保义务，由住院患者自身承担相应责任。因为，首先医疗机构没有限制意识清楚的完全民事行为能力住院患者人身自由的权力。对于意识清楚的成年患者，具有完全民事行为能力，人身自由是其基本的权利[4]。医疗机构只有告知其外出风险及住院接受治疗必要性的义务。第二住院患者没有经过医疗机构批准外出，没有经过医疗机构对其疾病、身体情况的评估，所以如果住院患者私自外出发生病情恶化导致的意外，医疗机构无需承担相应责任。第三住院患者有义务遵守及配合医疗机构的规章制度及治疗方案。患者有配合治疗的义务。患者应积极主动地配合医疗机构及主管医师做检查与治疗[5]。住院患者明知风险私自外出，属于其故意且不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十四条规定：损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任[6]。第一千二百二十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗[7]。

4 对策

医疗机构及主管医师应向住院患者充分告知、详细讲解《住院知情同意书》后，并要求住院患者签署《住院知情同意书》。《住院知情同意书》大致内容为，住院患者需遵守医疗机构规章制度，因为住院患者随时可能接受必要的诊疗服务，患者外出可能影响疾病救治，发生意外。所以建议住院患者在住院期间不要离开病区，如私自外出发生任何意外，本医疗机构不承担任何责任。如住院患者拒绝签署，医疗机构及主管医师仍需要对住院患者充分告知、详细讲解《住院知情同意书》，并对告知过程采用录音、录像的方法进行记录。当然患者可能烦感以至于拒绝医疗机构和主治医师录音、录像的要求。这就涉及到另外一个问题医疗机构及其主治医师能否采取偷拍、偷录的方法来收集证据，偷拍、偷录的证据又能否被法庭采纳。《中华人民共和国民事诉讼法》规定了8 大证据种类，其中包括视听资料。视听资料是指利用录音、录像等手段反映的声音、图像证明案件事实的证据。根据我国法律规定及司法实践，严重侵害他人合法权益、违反法律禁止性规定、或者严重违背公序良俗的方式取得的证据，不能作为认定案件事实的证据，一般法庭也不会采纳。也就是说医疗机构及其医务人员偷拍、偷录的证据，不能严重侵害他人合法权益、违反法律禁止性规定、或者严重违背公序良俗。如果法庭认定取得方式严重侵害他人合法权益、违反法律禁止性规定、或者严重违背公序良俗，将认定该类证据不具备证据效力，需要排除。当然法庭认定该证据合法性问题是会根据具体情况，不会一概而论。一般认为医疗机构及医务人员在向患者交待病情、告知风险时，使用手机偷拍、偷录方式取得视听资料具备合法性。但使用窃听设备、或在他人家中私自安装摄像头偷拍取得的视听资料，因为严重侵犯他人隐私，而认定该类证据不具备证据效力，需要排除。另外，需要注意的是《住院知情同意书》属于格式条款。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明[8]。第四百九十七条有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利[9]。

医疗机构为了证明患方的不配合，需要拿出预先告知患方医疗机构的诊疗及管理要求。这包括《住院须知》的告知和签署，医院在相关文件及告知中应当对“患者住院期间未经医护人员同意不得外出”予以强调[10]。所以《住院知情同意书》对免除院方责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款，需要尽到提示义务。相关条款可采用红色四号以上字体，加粗，下划线等方式，进行提示、告知，讲解时要进行详细提示。

总之，住院患者既使向医疗机构及主管医师请假后外出，如果住院患者发生意外，医疗机构依然不能免除自身责任。相反，住院患者未向医疗机构及主管医师请假而私自外出，且医疗机构在患者入院前已经尽到了提醒、告知的义务及提供相应的必要安保措施，医疗机构可能免责。所以，住院患者住院期间应积极配合医疗机构诊疗方案进行诊疗，尽量避免外出，以免发生不必要的意外。同时医疗机构应尽量为住院患者提供完善的服务，减少住院患者外出的必要性。只有医患双方密切配合，患者才能早日康复，避免出现不必要的损失及纠纷，患者及医疗机构均能满足自身需求。