中医治疗后天性麻痹性斜视的研究新进展

王印，余曾芳，段俊国

(成都中医药大学眼科学院，四川 成都 610075)

0 引言

后天性麻痹性斜视(acquired paralytic strabismus, APS)一般指患者1岁以后各种原因如神经系统疾病、肌病、眶内占位性病变、眼外伤及全身病等引起的神经和(或)肌性损伤造成的眼球运动障碍而眼位偏斜，其偏斜角度随不同注视方向和距离而有所不同[1]。中医将本病称为“风牵偏视”，起病较急，猝然发病，主要表现为目珠突然偏斜，斜向麻痹肌作用方向的对侧，且运动受限，视一为二，常伴有眩晕、恶心呕吐、步态不稳等症状，严重影响患者的外表美观及社会生活[2-5]。近年来，中医对本病的病因病机、针药治疗等方面不断进行研究，现将文献综述如下。

1 病因病机

后天性麻痹性斜视相当于中医学之“风牵偏视”，又名“坠睛眼”，病名首先见于《太平圣惠方治·治坠睛诸方》：“坠睛眼者，由眼中贼风所吹故也”，同时指出风邪为本病的病因之一。亦有中医文献对本病病因病机及临床症状进行了相关记载，如《黄帝内经》曰：“邪中其睛，其睛所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物”，同样指出外邪为本病的病因之一，外邪阻络，致眼带转动不灵，精气溃散，致视一为二。《诸病源候论·目偏视》曰：“人脏腑虚而风邪入于目……睛不正则偏视”，说明人体脏腑气血不足，复感风邪，致眼珠偏斜。《中医眼科六经法要》曰：“视一物为二为三者，精散则视歧也”，亦是对本病复视这一典型症状的描述[6]。总之，本病病因病机以风邪为标，正虚为本，致眼部筋脉弛缓而发为本病。现代医学认为本病病因多由颅脑外伤、脑膜炎、头颅血管性疾病、颅内肿瘤和代谢障碍等引起，但近年来各中医医家对本病病因病机仁者见仁、智者见智，现将其观点归纳如下。

李霜诚[7]认为本病与“风”密切相关，分为外风和内风，外风是指外感风邪，风痰阻络，多为实证；内风则为肝肾阴虚生风，风阳上扰，多为虚证。庞赞襄[8]提出本病乃机体外感风邪，侵入眼部络脉，导致脉络受阻，为实证；或脾胃虚弱，气血生化不足，阳气下陷，脉络不通，为虚证；或肾阴不足，阴虚阳亢，肝阳生动太过则动风，上扰目窍，亦为虚证。洪亮[9]认为本病多由素体气血不足，腠理不固，风邪乘虚侵入经络，使眼目筋脉弛缓，为虚实夹杂之证；或机体偏食肥甘厚味或为肥胖体质，脾胃运化功能失调，津液不布而生痰，而又复感风邪，风痰阻络，致眼带转动不灵，多为实证；或肾阴亏虚不能上济，阴虚生风，风动上扰目窍，窜扰经络致黑睛突然偏斜，多为虚证；或头面部外伤或肿瘤压迫而脉络受损，或情志不畅而气滞血瘀，最终导致脉络瘀阻，多为实证。魏伟[10]认为本病总属风中经络证。多因正虚卫外不固，风邪乘虚侵入眼部经络，而致筋脉弛缓；或因后天脾胃虚弱，运化失常，津液失布而生痰，复感风邪，风邪挟痰阻滞眼部脉络。此两种病机与洪亮的观点一致，同时魏伟认为本病病机特点系风痰为标，正虚为本，风痰为主，正虚为次，为虚实夹杂之证。综上所述，可将本病病因病机归纳为外感风邪、侵入目络，或脾虚痰聚、风痰阻络，或阴虚生风、风阳上扰，或气滞血瘀、瘀阻脉络；病理性质有虚证、实证及虚实夹杂之证。

2 中医治疗

2.1 辨证论治

经过长时间的临床经验和总结，目前中医认为后天性麻痹性斜视比较常见的辨证分型主要分为风邪中络证、风痰阻络证、脉络瘀阻证3型[11]。近年来一些医家对于本病的辨证分型有自己的见解和认识。洪亮[9]将本病分为4种证型：①风中经络证：用羌活胜风汤加减以祛风散邪通络；②风痰阻络证：用正容汤加减以祛风化痰通络；③血虚风动证：用天麻钩藤四物汤加减以养血熄风通络；④气滞血瘀证：用桃红四物汤加减以活血化瘀、行气通络。洪亮的辨证分型较常规辨证分型多出血虚风动证，血虚引动内风，上扰目窍，窜扰经络，故用天麻钩藤四物汤以养血熄风通络最为适宜。梁凤鸣[12]将本病分为4种证型：①风邪中络证：用羌活胜风汤合牵正散加减以祛风散邪通络；②风痰阻络证：用正容汤加减以祛风化痰通络；③气虚络阻证：气虚为主者用补中益气汤加减以健脾益气，辅以活血通络；血瘀明显者用补阳还五汤加减以活血化瘀通络，辅以补气治疗；④脉络瘀阻证：用血府逐瘀汤加减以活血化瘀、行气通络。梁凤鸣的辨证分型较常规辨证分型多出气虚络阻证，气虚则血行不畅，瘀阻眼部筋脉发为本病，治宜健脾益气、活血通络。以上为本病常见辨证分型方法，但临床上不应拘泥于此类辨证分型，应根据患者具体病情情况进行辨证论治。

2.2 专方专药

《审视瑶函》[13]曰：“正容汤，治口眼㖞斜，仪容不正，服此即能正之。”由此可见，临床上正容汤对于后天性麻痹性斜视的疗效明确。魏伟[10]指出本病初期病机为风痰阻络，予正容汤以祛风化痰、舒筋活络；疾病中后期，风痰上犯，脉络受阻日久，气滞血瘀，或风邪直中肝经，肝血不足，予正容汤合四物汤以补血活血柔肝，辅以祛风化痰。湛雅昕[14]研究表明正容汤合四物汤加减联合西医治疗本病相较于单纯西医治疗能够更有效地改善患者的症状、体征和全身伴随症状，缩短病程。谢立科[15]根据本病病机中风痰阻络、脉络瘀阻理论，创立正斜丸，其主要功效为祛风化痰、活血通络，用于治疗本病疗效显著。王志强等[16]用正珠笑容汤化裁对28例后天性麻痹性斜视患者进行治疗，治愈10例，好转17例，无效1例，总有效率96.3%。林莹等[17]将40例本病风痰阻络证患者分为治疗组和对照组，对照组予以西医常规治疗，治疗组加用疏风活血通络方联合针刺治疗，治疗组的总有效率为90.9%，对照组为75.0%，经治疗后患者复视、眼斜、头晕、恶心、代偿头位症状明显减轻，且治疗组的症状改善情况明显优于西医常规治疗。张晓等[18]用定风明视胶囊对86例本病风痰阻络证患者进行治疗，有效78例，无效8例，总有效率90.7%。吴群[19]用四物汤合牵正散联合针刺治疗30例本病风痰入络证患者，有效28例，无效2例，总有效率93.3%。白世淼等[20]用全蝎当归汤联合针刺治疗30例本病患者，有效28例，未愈2例，总有效率93.3%。罗金艳等[21]用天麻钩藤饮结合针刺治疗对30例本病肝阳化风型患者进行治疗，有效29例，无效1例，总有效率90.0%。姚文平等[22]将70例本病患者分为中药组和针药组，中药组予以祛风通络方治疗，针药组予以祛风通络方结合针刺治疗，针药组总有效率为93.9%，中药组为75.0%，且两组治疗后眼位偏斜度、眼球活动障碍、复视、头晕、恶心症状的总评分均降低，且针药组的降低程度高于中药组，说明祛风通络方治疗本病能取得较好的临床疗效，结合针刺治疗效果更明显。罗金艳等[23]选取80例本病血虚风动证患者分为观察组和对照组，对照组给予养血祛风饮治疗，观察组加用针刺治疗，观察组总有效率为87.5%，对照组为57.5%，说明祛风养血饮对治疗本病血虚风动证有一定疗效，但与单纯祛风养血饮相比，联合针刺治疗能有效提高临床疗效。

2.3 针刺治疗

梁凤鸣[12]针刺治疗后天性麻痹性斜视，选择眼局部与麻痹肌相对应的穴位，外直肌麻痹选瞳子髎、丝竹空、太阳，内直肌麻痹选上睛明、攒竹，上直肌、上斜肌麻痹选上球后、鱼腰、攒竹、阳白，下直肌、下斜肌麻痹选下球后、承泣、四白，针刺可以激发经气运行至眼，改善眼部气血运行，疏通脉络，临床疗效显著。杨黎[24]将60例本病患者按麻痹肌的不同分别进行治疗，眼局部选穴与梁凤鸣类似，总有效率达到81.7%。杨蓉等[25]对32例本病患者进行针刺眼三针(眼Ⅰ位于睛明穴上2分，眼Ⅱ位于眶下缘中点，眼Ⅲ位于眶上缘中点)为主的治疗，治疗4周后总有效率为75.0%，治疗8星期后总有效率为90.6%，说明眼三针用于本病的治疗疗效肯定且起效迅速。武艳飞[26]对30例本病患者予以针刺治疗，以睛明、攒竹、四白、太阳、丝竹空、承泣、瞳子髎、合谷、足三里、三阴交、光明、百会为主穴，凤池、丰隆、血海为配穴，有效28例，未愈2例，总有效率93.3%。王立芳等[27]对54例本病患者予以正容汤联合透穴法治疗，透穴法取阳白透鱼腰、四白透承泣、瞳子髎透太阳、太阳透悬厘，结果显示治愈22例，显效19例，有效10例，无效3例，总有效率94.5%，且患者的视力、视网膜对应、立体视功能治疗后较治疗前明显提高。刘婉君[28]对45例本病患者采用正容汤结合针刺治疗，主要选择眼部周围穴位，如睛明、承泣、丝竹空、攒竹、鱼腰、球后，有效43例，无效2例，总有效率95.6%。马红霞等[29]选取60例本病患者分为治疗组与对照组，对照组予以常规西医治疗，治疗组加用针刺治疗，以攒竹、太阳、鱼腰、球后、合谷为主穴，并进行病位配穴和辨证配穴，外展神经麻痹在主穴基础上加用瞳子髎、睛明，动眼神经麻痹加用阳白、上明，滑车神经麻痹加用丝竹空；风邪袭络加用翳风、风池，风痰入络加用丰隆，肝风内动加用太冲、百会，外伤瘀滞加用血海，治疗组总有效率为93.4%，对照组66.7%，说明相比于单纯西药治疗，针刺联合西药治疗明显能够取得更好的疗效。相关文献或研究[30-31]同样证明了针灸对治疗本病疗效显著。

3 小结

后天性麻痹性斜视在临床中较为常见，易影响患者的生活和工作，故本病越来越引起眼科医生的重视。根据近年来大量的文献可以看出无论中药还是针刺治疗本病的效果均得到了肯定，中药方剂和针刺治疗同时使用比单用的效果更显著，能明显缩短病程。对于后天性麻痹性斜视由甲状腺机能亢进、重症肌无力及眶内、颅内肿瘤压迫等原因引起的应针对病因治疗，故文献研究中排除了此类情况。中医治疗本病有一些显而易见的优点，如疗效显著、不良反应少、无需手术等，且可根据患者具体情况个体化治疗，辨证论治且随证加减中药和针刺穴位，但中医治疗本病仍存有不足之处，值得引起我们的重视和研究：①本病中医辨证分型不一，尚无统一标准，纳入标准不够统一，期望今后能标准化中医的辨证分型；②本病的中医治疗效果缺乏系统规范化的评价，治疗方法也没有统一的标准，所以建议今后可以更多的研究出规范化评价中医疗效的方法和值得推广的中医临床治疗方案，为临床工作提供充分有力的治疗依据。