结肠镜退镜时间与结直肠息肉检出率的回顾性研究

张 伟 戴 军

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科(200127)

背景：结肠镜检查是结直肠癌筛查的重要手段，但其检查质量受退镜时间、肠道清洁程度等多种因素影响，一般推荐退镜时间不低于6 min。目的：探讨结肠镜检查退镜时间与反映结肠镜检查质量的重要指标息肉检出率的关系。方法：采用回顾性研究设计，纳入2018年9月—2019年9月在上海仁济医院南院行结肠镜检查的患者2 924例，结肠镜操作由2名高年资消化内镜专科医师完成。按是否检出息肉将患者分为息肉组与无息肉组，比较两组性别、年龄以及回盲部到达时间、进镜深度和退镜时间，采用logistic回归模型分析息肉检出相关因素。结果：2 924例结肠镜检查者中，1 105例(37.8%)发现结直肠息肉，息肉组与无息肉组间性别构成、回盲部到达时间差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示，男性(OR=3.175, 95% CI: 1.596～6.317, P=0.001)和退镜时间≥5 min(OR=4.945, 95% CI: 2.037～12.005, P<0.001)与息肉检出显著相关。结论：对于高年资消化内镜专科医师，将结肠镜检查的退镜时间控制在5～6 min可能达到风险与获益的平衡。

结直肠癌(colorectal cancer)是严重危害人类健康的主要恶性肿瘤之一，其发病率在西方国家居恶性肿瘤发病率的第2～3位，近年来我国结直肠癌发病率也已上升至第3～5位，发达城市增长速度尤为迅速[1]。目前，我国正大力推行结直肠癌筛查工作，主要检查手段包括粪便隐血试验、内镜检查(结肠镜和乙状结肠镜)、影像学检查(钡剂灌肠、CT扫描等)以及其他实验室检查。上述检查手段中以结肠镜检查最为重要，不仅能直接观察病灶，还可进行活检、治疗等一系列操作。然而在临床实践中，结肠镜检查质量受多种因素的影响，如退镜时间、肠道清洁程度等。本研究采用回顾性研究设计，探讨结肠镜检查退镜时间与反映结肠镜检查质量的重要指标息肉检出率的关系。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入2018年9月—2019年9月于上海交通大学医学院附属仁济医院南院消化内镜室行结肠镜检查的患者。纳入标准：①年龄≥45岁；②完成全结肠检查。排除标准：①肠道准备质量欠佳(Boston评分小于6分)；②结直肠手术史；③结直肠息肉史；④炎症性肠病；⑤内镜未到达回盲部。

二、结肠镜检查

1.肠道准备：结肠镜检查前1 d无渣半流质饮食，避免食用茎叶类蔬菜。检查前夜20∶00服用复方聚乙二醇电解质散(和爽®，68.56 g/袋，深圳万和制药有限公司)1袋+1 L水，1 h内服完。检查当日凌晨3∶00(上午检查者，早餐禁食)或早7∶00(下午检查者，午餐禁食)服用复方聚乙二醇电解质散2袋+2～3 L水，2 h内服完。用药后30～45 min开始排便，直至排出清水样便。

2.检查过程：使用Olympus CF-H260AL电子结肠镜行常规结肠镜检查。如患者要求无痛，则于静脉麻醉下进行检查。结肠镜操作由2名高年资消化内镜专科医师(完成结肠镜检查大于5 000例次)独立完成。

3.信息采集：记录患者姓名、性别、年龄以及回盲部到达时间、进镜深度、退镜时间等信息。退镜时间定义为退镜过程中用于观察黏膜的时间，不包括吸出残余粪水、清理肠腔、对病灶取活检等的时间。对于退镜过程中发现的息肉，记录其部位、大小和数量，原则上每一类型的息肉均需取活检送病理检查。息肉大小以活检钳为标准测量，多发性息肉记录最大者直径，病理级别以最高者计。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

共2 924例符合筛选标准的结肠镜检查者纳入研究，其中男性1 377例(47.1%)，女性1 547例(52.9%)，平均年龄(60.78±7.85)岁，平均回盲部到达时间(4.84±2.72)min，平均进镜深度(76.31±10.49)cm，平均退镜时间(3.47±2.23)min。

二、结直肠息肉检出情况

2 924例结肠镜检查者中，1 105例(37.8%)发现结直肠息肉，活检病理示765例(26.2%)为腺瘤性息肉，其中低级别上皮内瘤变714例(24.4%)，高级别上皮内瘤变51例(1.7%)；息肉平均直径(0.7±0.6)cm，其中221例(7.6%)≥1 cm；816例(27.9%)为单发息肉，289例(9.9%)为多发息肉，其中204例为2枚息肉，85例≥3枚息肉。

三、息肉组与无息肉组基线资料比较

息肉组和无息肉组受检者基线资料见表1。息肉组男性占比明显高于无息肉组，回盲部到达时间明显短于无息肉组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间年龄、进镜深度、退镜时间差异无统计学意义(P>0.05)。

四、结直肠息肉检出相关因素分析

纳入logistic回归模型的可能与结直肠息肉检出相关的变量包括性别、年龄、回盲部到达时间、进镜深度和退镜时间，分析结果显示，与女性和退镜时间<5 min者相比，男性和退镜时间≥5 min者结直肠息肉检出率更高，回盲部到达时间<7 min者息肉检出率显著低于回盲部到达时间≥7 min者(表2)。

表2 结直肠息肉检出相关因素分析(logistic回归模型)

讨 论

结肠镜检查是结直肠癌筛查最重要的方法，多项研究表明发现并切除腺瘤性息肉可降低结直肠癌发病率和死亡率[2-3]。因此，息肉检出率作为结肠镜检查质量的重要指标之一，受到内镜医师的广泛关注。美国消化内镜学会(ASGE)/美国胃肠病学会(ACG)内镜检查质量工作组提出的结肠镜检查质量指标中，对腺瘤检出率的要求为男性≥25%，女性≥15%[4]。本研究2 924例受检者总体息肉检出率为37.8%(1 105例)，腺瘤检出率为26.2%(765例)，符合这一标准。

既往文献报道中，与结直肠息肉发生相关的危险因素众多，男性、高龄、肥胖、吸烟、饮酒、低纤维饮食、缺乏锻炼等均可能增加息肉(包括腺瘤/进展期腺瘤)发生风险[5-8]。本研究logistic回归分析亦显示男性为结直肠息肉的危险因素，与既往研究结论一致。男性的结肠镜操作难度一般来说低于女性[9-13]，可能是男性息肉更易被检出的原因之一。但本研究未发现年龄与结直肠息肉之间存在相关性，可能与本研究病例入选标准为年龄≥45岁有关。45岁以上的人群结直肠息肉发生率明显增高，行结肠镜检查获益更大。此外，本研究分析提示回盲部到达时间≥7 min的受检者息肉检出率明显高于回盲部到达时间<7 min者，可能与部分息肉系于进镜过程中被发现，回盲部到达时间延长可能增加了这部分息肉的检出有关。

目前普遍认为结肠镜检查退镜时间越长，息肉检出率越高，一般推荐退镜时间不低于6 min，有利于提高息肉检出率[14-17]。Mayo Clinic一项大样本回顾性研究[16]显示，退镜时间与息肉检出率呈显著正相关，尤其是对于直径≤5 mm的息肉，并建议退镜时间至少应为7 min。一项以社区为基础的结肠镜筛查研究[17]同样表明，退镜时间≥6 min的结肠镜检查，肿瘤性病变(主要是腺瘤性息肉)检出率显著高于退镜时间<6 min者。然而在临床实践中，要做到退镜时间不低于6 min有一定难度，因为过长的退镜时间会增加患者的不适感、操作风险和时间成本。如何确定能平衡风险与获益的最佳退镜时间是内镜医师一直尝试解决的问题。本组结肠镜受检者的平均退镜时间为(3.47±2.23)min，与推荐的不低于6 min存在较大差距，提示在今后工作中应适当延长退镜时间以进一步提高息肉检出率。本研究logistic回归分析显示，退镜时间≥5 min与息肉检出显著相关，该时间短于推荐的6 min，可能与本研究2名操作医师均为高年资消化内镜专科医师有关。这一结果表明，对于高年资消化内镜专科医师，保证退镜时间不低于5 min，同样能达到高质量的结肠镜检查结果，同时可节约时间成本。但对于广大低年资内镜医师，仍应首先考虑取得高质量的检查结果而非节约时间成本。为尽可能提高息肉检出率，应做到退镜时间不低于6 min。

综上所述，本研究结果提示，对于高年资消化内镜专科医师，将结肠镜检查的退镜时间控制在 5～6 min可能达到风险与获益的平衡。鉴于本研究为回顾性研究设计，这一结论尚需高质量的前瞻性临床研究加以验证。