新型胃癌筛查评分系统在社区早期胃癌筛查中的初步应用*

朱婧菡 马春涛 冯 璜 张德庆 陈卫昌

苏州大学附属第一医院消化内科1(215006) 苏州市相城人民医院消化内科2

背景：胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，早期诊断可显著降低其死亡率。2017年发布的我国专家共识推荐使用新型胃癌筛查评分系统进行胃癌风险分层。目的：初步探讨新型胃癌筛查评分系统在社区无症状人群中对早期胃癌的筛查价值。方法：在苏州市相城区部分社区招募自愿接受血清学检测的社区居民，对其中符合筛选标准的无症状个体采用问卷调查形式采集胃癌高危因素信息，同时进行包括胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PGⅡ、胃泌素17(G-17)和幽门螺杆菌(Hp)IgG在内的血清学检测。使用新型胃癌筛查评分系统进行胃癌风险分层，推荐中、高危个体行胃镜精查。结果：共540例无症状个体完成研究，其中高危11例(2.0%)，中危168例(31.1%)，低危361例(66.9%)。64例中、高危个体完成胃镜精查，精查率为35.8%。共检出4例(6.2%)癌前病变，包括胃低级别上皮内瘤变3例，十二指肠腺瘤1例，未检出胃癌。结论：新型胃癌筛查评分系统有助于对无症状人群进行胃癌风险分层，为进一步的内镜精查提供依据。但在胃癌低风险地区，其筛查价值有待进一步验证。

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球分居恶性肿瘤的第五和第三位，在我国均居第二位[1-2]，严重威胁居民健康，并造成巨大经济负担。进展期胃癌5年生存率不足30%[3]，而早期胃癌经内镜或外科手术治疗后5年生存率可达90%以上[4]。因此，提高早期胃癌的诊断率并予及时干预对降低胃癌死亡率具有重要意义。

胃镜检查是胃癌早期诊断的有效手段，有证据表明胃镜筛查在亚洲国家可使胃癌死亡率降低约40%[5]，但因费用高、检查设备和医师缺乏、民众接受度低等原因，现我国尚难以开展大规模内镜筛查。目前建议根据存在的危险因素对自然人群进行风险分层，推荐高危人群进一步行内镜精查，此种初筛+精查模式对于早期胃癌的诊断更为高效且符合国情。2017年我国国家消化系统疾病临床医学研究中心、中华医学会消化内镜学分会等组织联合发布了《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)》[6]，该共识推荐使用根据国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)开展的一项共有全国120余家医院参与的大数据、多中心临床研究证据建立的新型胃癌筛查评分系统进行胃癌风险分层。本研究旨在初步探讨新型胃癌筛查评分系统在社区无症状人群中对早期胃癌的筛查价值。

对象与方法

一、研究对象

于2019年4月—9月在苏州市相城区黄桥三角咀、蠡口、水韵花都、北桥盛南社区招募自愿接受血清学检测且无明显消化道症状的社区居民作为研究对象。研究方案经苏州大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：年龄40～79岁，性别不限；签署知情同意书。排除标准：①距上一次胃镜检查不足一年；②胃大部切除术史；③ 2周内服用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂(H2RA)；④有下列一种或多种症状/体征：a.6个月内缺铁性贫血，b.12个月内消化道出血(黑便、血便等)，c.6个月内体质量减轻≥4.5 kg，d.经常性腹泻，e.吞咽困难或哽噎感，f.腹部肿块；⑤食管癌、胃癌、结直肠癌、炎症性肠病以及其他器官系统恶性肿瘤；⑥影像学、血清肿瘤标志物等检查高度怀疑肿瘤可能；⑦严重心、肺、肝、肾功能不全；⑧严重精神疾患。

二、方法

1.问卷调查：所有研究对象在专业调查员指导下填写问卷，内容包括姓名、性别、年龄、一级亲属罹患胃癌以及其他恶性肿瘤情况。

2.血清学检测：抽取空腹静脉血5 mL，分离血清，采用荧光免疫层析法测定胃蛋白酶原(pep-sinogen, PG)Ⅰ、PGⅡ和胃泌素17(gastrin 17, G-17)水平，相应定量测定试剂盒为必欧瀚生物技术(合肥)有限公司产品。计算PGⅠ与PGⅡ比值(PGⅠ/Ⅱ ratio, PGR)。采用幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)抗体检测试剂盒(胶体金法，南通伊仕生物技术股份有限公司)检测Hp IgG。

3.胃癌风险分层：根据《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)》推荐的新型胃癌筛查评分系统(表1)对目标人群进行胃癌风险分层：低危，0～11分；中危，12～16分；高危，≥17分[6]。

表1 新型胃癌筛查评分系统[6]

4.胃镜检查：根据胃癌风险分层结果，推荐中、高危个体行胃镜精查，精查由专业内镜医师完成，于胃窦、胃体各取1～2 块组织送病理检查。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

共540例无症状个体纳入筛查，完成问卷调查和血清学检测，其中男性191例，女性349例。研究对象人口统计学资料和临床特征见表2。

表2 研究对象人口统计学资料和临床特征

二、血清学检测结果

按性别分组分析血清PGs和G-17检测结果，男性PGⅠ水平和PGR明显高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)，男、女性间PGⅡ和G-17水平无明显差异(P>0.05)。按年龄段分组分析，40～49岁和50～59岁年龄组PGR均低于60～69岁年龄组，差异有统计学意义(P<0.05)。按Hp感染状态分组分析，Hp阳性组PGⅠ、PGⅡ、G-17水平高于Hp阴性组，PGR低于Hp阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05；表3)。

表3 按性别、年龄和Hp感染状态分组血清PGs和G-17水平比较M(P25, P75)

三、胃癌风险分层

根据新型胃癌筛查评分系统，本组540例无症状个体中高危11例(2.0%)，中危168例(31.1%)，低危361例(66.9%)。按性别分组分析，男性中、高危率分别为63.4%和5.2%，女性分别为13.5%和0.3%，男性胃癌风险明显高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。按年龄段分组分析，中、高危率随年龄增长呈上升趋势，>69岁年龄组中、高危率分别为44.4%和50.0%，胃癌风险明显高于其他年龄组，差异有统计学意义(P<0.05；表4)。

表4 按性别和年龄分组胃癌风险比较n(%)

四、胃镜精查和病理结果

179例中、高危个体中64例完成胃镜精查，精查率为35.8%，其中高危和中危个体分别为54.5%(6/11)和34.5%(58/168)。

胃镜活检病理发现癌前病变4例，检出率为6.2%(4/64)，包括胃低级别上皮内瘤变3例、十二指肠腺瘤1例；其他病变主要包括萎缩性胃炎24例、消化性溃疡7例、胃息肉4例、食管炎6例，未检出胃癌(表5)。中危组与高危组间各病变检出率差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 胃镜精查活检病理结果

讨 论

早期筛查对于胃癌的预防和治疗具有重大意义。得益于国家早期胃癌筛查项目，日本胃癌诊断中早期胃癌比例达到80%，韩国则接近60%，胃癌死亡率大幅降低[7-8]。日本长崎县上五岛自1996年引入内镜筛查策略后，男、女性胃癌死亡率分别从51.9/10万和26.6/10万降至28.0/10万和6.9/10万[9]。与之相比，2018年中国胃肠肿瘤外科联盟数据显示，我国胃癌诊断中早期胃癌仅占19.5%[10]。因此，寻求精准识别早期胃癌的筛查方案成为亟待解决的问题。本研究应用我国早期胃癌筛查共识推荐的新型胃癌筛查评分系统，根据年龄、性别和血清Hp IgG、PGR、G-17综合评估胃癌发生风险，在此基础上推荐中、高危个体进一步行胃镜精查，期望研究结果有助于共识推荐的早期胃癌筛查流程的推广，从而更精准地筛查胃癌高危人群。

从正常胃黏膜至胃腺癌，经历急性胃炎、慢性非萎缩性胃炎、萎缩、肠化生至低级别和高级别上皮内瘤变多个阶段，Hp感染是此多阶段癌变过程中的关键因素[11]。本研究中源自社区的无症状受检者Hp阳性率为53.7%，与既往国内数据相仿[12]。一项纳入8项随机对照试验共7 955例样本的大型meta分析显示，根除Hp可显著降低胃癌发生风险(RR=0.64, 95% CI: 0.48～0.85)；但亚组分析表明，根除Hp降低胃癌风险的获益仅在胃黏膜肠化生发生之前(非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎阶段)，如已发生肠化生，即使根除Hp亦无法获益[13]。

血清PGs被认为是胃黏膜形态和功能的生物学标志物，低PGⅠ或低PGR是评价胃黏膜萎缩的良好指标。G-17由胃窦和十二指肠近端的G细胞分泌，主要功能是刺激胃酸分泌，血清G-17水平升高与萎缩性胃炎和胃癌风险密切相关[6,14-16]。本组无症状受检者中男性血清PGⅠ、PGR显著高于女性，Hp阳性者PGⅠ、PGⅡ、G-17较Hp阴性者显著升高，PGR显著降低，与国内既往研究结果相符[17]。

本组行胃镜精查的64例中、高危个体共检出4例(6.2%)癌前病变，包括3例胃低级别上皮内瘤变和1例十二指肠球部管状-绒毛状腺瘤，其他病变主要包括萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃息肉和食管炎，高危与中危组间各病变检出率无明显差异，且均未发现胃癌。研究结果表明新型胃癌筛查评分系统有利于无症状人群胃部疾病的早期发现，并为进一步的精准筛查和治疗提供指导。

本研究由苏州市三级医院苏州大学附属第一医院和二级医院相城人民医院联合社区卫生服务中心等多部门协作完成，以社区自然人群为研究对象，因此研究结果对普通人群的胃癌筛查更具指导价值，筛查流程简便、高效，适用于普通人群的大规模筛查。此外，依托于社区的早期胃癌筛查还具有便于对参与人群进行长期跟踪随访的优势。

本研究的不足之处主要在于初始纳入的样本量较小，以及中、高危个体接受胃镜精查的比例过低，仅为35.8%，且未接受胃镜检查者至本文总结尚在定期随访中，未能收集、总结随访结果。此外，由于未推荐低危个体行胃镜精查，故无法对新型胃癌筛查评分系统的筛查效能和成本-效益进行评价。在胃癌低风险地区，其价值仍需通过大样本多中心临床研究进一步验证。后续研究拟增加社区人群的筛查样本量并对不同胃癌风险等级人群进行长期随访，追踪其血清学和胃镜检查结果；同时拟在消化内科门诊就诊人群中选取样本，评估新型胃癌筛查评分系统在门诊人群中对胃癌的筛查价值。

综上所述，我国早期胃癌筛查共识推荐的新型胃癌筛查评分系统有助于对无症状人群进行胃癌风险分层，从而为进一步的内镜精查以及后续治疗提供依据。但在胃癌低风险地区如苏州市，其筛查价值有待进一步验证。今后应在社区人群中加强早期胃癌筛查的宣教力度、简化筛查流程、提高筛查效率和中、高危人群的胃镜精查率，同时进一步探索适用于胃癌中、低风险地区的胃癌筛查策略，精准识别高危人群，提高早期胃癌筛查能力。