经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症不同入路疗效对比及选择策略

邢庆国，郭海牛

（北京北亚骨科医院中医 骨伤科，北京 102445）

0 引言

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH））是中老年人腰腿痛的最常见原因之一，随着现代生活节奏的加快，该病更趋于年轻化。既往保守治疗失败后，多采用传统开放性手术治疗，但也存在着手术创伤较大、术后恢复时间较长等缺点。随着微创技术的不断进步，应用经皮椎间孔镜技术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）治疗腰椎间盘突出症具有手术创伤小、不破坏脊柱稳定性、恢复较快等优点。脊柱有2个天然空间，分别为椎间孔和椎板间孔，2002年德国Hoogland 教授提出的THESSYE技术及我国白一冰教授提出的ΒEIS技术，均是采用后外侧椎间孔人路，即经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforainal discectomy，PETD）治疗LDH，临床效果显著；但由于受椎间孔的大小、髂嵴阻挡等因素影响了在部分腰5骶1 LDH患者的应用。德国Ruetten等于2005年采用椎间孔镜经椎板间隙入路即经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）治疗LDH，适用于髂嵴较高、椎板间隙较宽的中央型或旁中央型LDH。这两种入路技术彼此独立，又互为补充。具体椎间孔入路或椎板间入路，需根据病变节段解剖特点、病症类型、患者自身耐受度、放射暴露等来进行个体化选择，来满足不同病情。本研究选择70例腰椎间盘突出症患者采用后外侧椎间孔、后路椎板间这两种入路方式在椎间孔镜手术中应用效果的不同和适应症选择进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。随机选取2018年9月至2019年9月收治的70例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，所有患者均为单节段（L4-5或L5骶1）病变，经保守治疗3月无明显改善，排除腰椎失稳、多节段腰椎间盘退变，脊柱肿瘤、结核，造血系统病变、重要脏器病变者。术前均完善相关检查。根据患者手术入路的不同分组，分为对照组、观察组。对照组患者采用后外侧椎间孔入路共35例，男20例，女15例，年龄35-78岁，平均（52.97±10.91）岁，平均病程（19.77±8.62）个月。观察组患者采用后侧椎板间入路共35例，男21例，女14例，年龄40-80岁，平均（53.94±7.70）岁，平均病程（19.40±6.13）个月。两组患者在年龄、性别、病程构成等方面比较不存在统计学差异（P＞0.05），具有可比性[1]。

1.2 手术方法。所有患者采取局麻，对照组：椎间孔入路操作方法：指导患者躺于透视床上，取健侧卧位，借助C型臂X线透视机明确手术部位，并依据患者椎间盘突出位置、髂嵴的高低和体形的胖瘦，选择合适的旁开距离和头倾角度标记皮肤穿刺点。18G穿刺针经体表标记处沿穿刺路径以1%利多卡因逐层局部浸润麻醉达关节突关节，并于透视下将穿刺针定位下位椎体上关节突尖部，导入导丝并退针，以导丝为中心切开约0.7 cm皮肤，使用扩张导管沿导针逐级扩张软组织，并用骨钻逐级扩张狭窄的椎间孔进行扩大成形，留置工作套管。在孔镜下用镜下环锯去除增生的上关节突内侧缘，髓核钳将变性突出的髓核组织摘除；探查硬膜囊和神经根，予以松解减压，直至神经根恢复自主搏动，且活动好，患者自觉无异常不适。探查是否有残留的髓核碎片，积极止血，撤出工作套管，缝合切口，结束手术。观察组 椎板间入路操作方法：患者取俯卧位于可透视手术床上，在C型臂X线透视下明确手术部位，以目标椎间隙患侧旁0.5-1.0 cm处为穿刺点；经体表标记处沿穿刺路径以1%利多卡因逐层局部浸润麻醉达腰背筋膜中层，以穿刺点为中心切开约0.7 cm皮肤，使用扩张导管逐级扩张软组织，透视确定穿刺位置满意后，留置工作套管，使其尖端抵达黄韧带。连接椎间孔镜系统，减去黄韧带，并在带上开一小口，显露椎管，保护硬膜囊和神经根，髓核钳将变性突出的髓核组织摘除；探查硬膜囊和神经根，并予以彻底减压松解，直至神经根恢复自主搏动，且活动好，患者自觉无异常不适。探查是否有残留的髓核碎片，并使用双极射频进行盘内髓核组织消融和纤维环皱缩成形并止血，撤出工作套管，缝合切口，术毕[2]。

1.3 术后处理。指导患者术后24 h可适当下地行走，注意佩戴腰围，并指导其进行直腿抬高训练，防止神经根粘连；术后3天逐步腰背肌肉功能锻炼；术后佩戴腰围4周；术后6周内卧床休息为主；术后3月避免腰部扭转、弯曲、重体力劳动以利纤维环愈合。

1.4 疗效评价标准。①对两组患者分别于术前、术后l周、术后1个月、术后3个月采用日本骨科学会（JOA）腰腿痛评分和术后3月随访改良Macnab疗效评定标准：优：患者未诉不适，恢复正常工作与生活；良：患者诉有轻微不适，但尚未影响工作与生活；可：患者诉有不适感，且影响正常工作和生活；差：患者诉有明显不适，甚至较治疗前加重。优良率=（优+良）/总例数×100%[3]。②对两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量及并发症发生情况进行观察记录；

1.5 统计学分析。所有数据均在SPSS 20.0 统计学软件进行处理，本次研究中计量资料采用（±s）表示，行t检验，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为组间差异显赫。

表1 两组腰椎间盘突出症患者的JOA评分（±s）

表1 两组腰椎间盘突出症患者的JOA评分（±s）

注：与术前比较，⋆P＜0.05。

组别 例数 JOA评分术前 术后1周 术后1月 术后3月对照组 35 12.03±1.29 23.89±3.49⋆ 24.40±3.12⋆ 25.20±3.31⋆观察组 35 11.97±1.36 23.31±3.50⋆ 24.26±3.39⋆ 25.03±3.67⋆统计值 t=0.18;P=0.86 t=0.68;P=0.50 t=0.18;P=0.85 t=0.21;P=0.84

2 结果

两组患者椎板间入路因术中患者耐受差，改椎间孔入路1例；椎间孔入路因腰5横突阻挡，椎间孔入路穿刺困难，改椎板间入路1例；术后均获随访3月以上，无剔除者。两组的相关指标对比如下：

2.1 临床疗效

2.1.1 JOA评分比较：与术前比较，两组患者术后1周、1月和3月时的JOA评分均获得显著改善，组间差异显赫（P＜0.05）[4]。两组患者术前、术后JOA评分不存在统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.1.2 改良Macnab疗效评定：本研究中，对照组患者术后有85.71%的患者功能及疼痛得到显著改善，观察照组则为82.85%，两组患者的临床治疗效果相比不存在统计学差异（χ2=0.096，P＞0.05），见表2。

表2 两组腰椎间盘突出症患者的改良Macnab疗效评定[n(%)]

2.2 手术情况。相比对照组，观察组患者的手术时间更短，术中出血量及C臂照射次数更少，组间差异显赫（P＜0.05），见表3。

表3 两组腰椎间盘突出症患者的手术情况（±s）

表3 两组腰椎间盘突出症患者的手术情况（±s）

组别 例数 平均手术时间（min)C臂平均照射次数对照组 35 92.40±10.53 27.71±5.33 15.83±2.70观察组 35 60.17±6.42 17.14±5.04 6.91±1.12统计值 - t=15.46;P＜0.001 t=8.52;P＜0.001 t=18.07;P＜0.001术中平均出血量（mL)

2.3 并发症。本次研究中两组患者术后均未见明显的椎间隙感染或神经根损伤，但观察组出现手术同侧肢体暂时性麻木（2.85%）1 例，经观察治疗2周后痊愈[5]。

3 讨论

在本研究中，两组患者在术后JOA评分和改良Macnb评估上均有显著性改善，两组患者的临床疗效比较差异未见统计学意义（P＞0.05），说明 PETD和PEID的手术效果基本一致，均可取得较好疗效。观察组患者的手术时间、术中出血量及C臂机照射次数均明显优于对照组患者（P＜0.05），说明椎间孔镜经椎板间入路的手术步骤被简化，手术用时更短，减少术中创伤，更有利于术后恢复。但观察组出现手术同侧肢体暂时性麻木（2.85%）1 例和术中患者耐受差，改椎间孔入路1例，提示椎板间入路术中需分离硬膜囊和神经才可显露椎间盘，对椎管内的硬脊膜囊以及神经根有骚扰和有一定的损伤几率，且术中患者因神经根刺激耐受性差；而椎间孔入路术中可直接显露椎间盘、神经根管，直接行神经根腹侧减压，对硬膜囊和神经根骚扰小，患者术中耐受性好，且神经损伤几率较低[6]。术中椎间孔入路因腰5横突阻挡，椎间孔入路穿刺困难，改椎板间入路1例，提示腰5骶1椎间盘突出症患者的横突间隙更加狭窄，可能与高髂嵴、腰5横突肥大和小关节突增生有关，从而给经椎间孔入路带来困难；并且腰4-5、腰5骶1椎板窗相对较大，尤其是腰5骶1椎板窗平均31 mm，相对横突间隙具有较大优势，采用椎板间隙入操作简便，且无需过多切除过多节段骨性结构。

综上所述，无论采用何种入路的椎间孔镜手术均是治疗腰椎间盘突出症的可靠方法，但需要结合病变部位的解剖特点、病症类型、患者自身耐受度、放射暴露等等因素，采取最佳的手术入路方式，以确保手术疗效和安全性。