重型颅脑损伤气管切开行呼吸机辅助治疗按需吸痰的改良效果

许 莉

(南昌市第三医院神经内外科，南昌 330009)

气管切开术是指将颈段气管切开放入套管以维持患者呼吸功能的一个过程，重症颅脑损伤患者因病情较为严重，吞咽反射功能会明显减弱甚至消失，极易使痰液聚积于肺部造成肺部感染[2]。鉴于此，临床常采用气管切除术联合呼吸机辅助治疗，并通过吸痰来通畅呼吸道，并保持呼吸道氧供充足，减少肺部感染[3]。但如吸痰方式不当，不仅无法清除呼吸道分泌物，还可能会造成气管黏膜损伤，增加肺部感染率[4]。因此，合理的排痰方式十分关键。为加强呼吸道分泌物清除，保持呼吸道顺畅及预防肺部感染，本研究回顾性分析南昌市第三医院气管切开行呼吸机辅助治疗按需吸痰在重型颅脑损伤中的改良效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年6月至2018年6月收治的39例重型颅脑损伤患者设为对照组，将2018年10月至2019年10月收治的41例重型颅脑损伤患者设为观察组。对照组男26例，女13例；年龄20～66岁，平均(43.52±6.06)岁；发病到入院时间0.2～6.0 h，平均(3.25±0.37)h；交通事故17例，砸伤12例，高空坠落10例。观察组男25例，女16例；年龄22～67岁，平均(45.52±6.87)岁；发病到入院时间0.3～5.0 h，平均(2.64±0.43)h；交通事故20例，砸伤10例，高空坠落11例。2组上述基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 入选与排除标准

1)纳入标准：①经CT或MRI检查确诊为重型颅脑损伤；②格拉斯哥昏迷评分[5]≤8分；③患者已成年；④预计存活期>3个月；⑤资料保存完整无遗失。2)排除标准：①心肝肾功能不全；②存在慢性肺部疾病；③已存在肺部感染；④精神认知异常。

1.3 护理方法

按需吸痰指征：1)肺部听诊存在痰鸣音；2)气道湿化液量达11 mL；3)血压升高或降低；4)呼吸频率加快；5)脉搏加快或减弱；6)血氧饱和度下降。

对照组：给予常规吸痰干预。负压下将吸痰管(型号998，厂家：深圳科佳胶粘材料有限公司)在支气管分叉插入，当吸痰管插入遇到患者呛咳或受到阻力时即向外提拉1 cm，负压打开后，开始吸痰。吸痰时间不宜超过15 s，吸引压力不得过大，一般控制在100 mmHg(13.3 kPa)内。若一次未吸净，3～5 min后根据患者耐受能力进行二次吸痰。吸痰严格遵守无菌原则。干预1周。

观察组：护理人员依据按需吸痰指征评估患者是否需要吸痰，并给予改良吸痰干预。在气管切开时，于气道前置入人工气道末端，将吸痰管插入人工气道，尖端位于套管0.5 cm处，在人工气道末端上缘与吸痰管平端做标记，之后撤出吸痰管，并于导管长度+0.05 cm处标记“A”作为测量尺测量吸痰管长度，保持吸痰管尾端位于刻度尺零点处，置于左侧放在床头，打开负压吸引接头，将吸痰管以正常速度插入导管至“A”处，之后减速插入，待患者出现呛咳或受到阻力时停止，开始吸痰。吸痰法与对照组一致。干预1周。

1.4 观察指标

1)血气分析：抽取肝素抗凝动脉血2 mL，密封(不能接触空气)，检测动脉二氧化碳分压(PaCO2)、动脉氧分压(PaO2)和氧合指数(OI)。2)记录2组患者气管黏膜损伤、肺部感染发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血气指标

护理前2组血气指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组护理后血气指标均较护理前明显改善(P<0.05)，且观察组PaCO2低于对照组，PaO2、OI高于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 2组血气指标比较

2.2 气管黏膜损伤、肺部感染

观察组气管黏膜损伤及肺部感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组气管黏膜损伤、肺部感染发生率比较

3 讨论

重型颅脑损伤后，多数患者会伴有周围性通气障碍，患者痰液或误吸物等分泌物较多，极易聚积于呼吸道，增殖病原菌，诱发肺部感染，并造成气道阻塞，导致患者呼吸频率增加。这也是导致患者高病死率、致残率的主要原因之一[6]。气管切开吸痰护理为保持患者呼吸道顺畅的主要治疗途径，可确保颅脑组织的氧供充足，抑制病原菌移位及增殖，减少肺部感染。

本研究结果显示，观察组采用按需吸痰的改良吸痰方式，气管黏膜损伤及肺部感染发生率均低于对照组。常规的吸痰护理是在不可视的情况下进行，且吸痰管要插入气道深部，容易刺激呼吸道，造成患者呛咳，从而刺激气道产生防御反射，增加气管活动及呼吸道压力，使胸、肺及气道压力极具上升，最后造成气管黏膜损伤。气管黏膜受到损伤，又增加了病原菌黏附、繁殖的机会，使肺部感染的可能大大增加。根据按需吸痰指标进行的改良吸痰护理，通过插入吸痰管至人工气道末端5 cm后减慢插管速度，并在患者呛咳或遇到阻力时停止，可减少吸痰管对气管隆凸的刺激，减少对气管黏膜的损伤。PaO2是指动脉血中氧分子溶解所产生的压力值，是反映机体缺氧的主要指标，可用于判断机体缺氧轻重程度。机体PaO2正常值为0.6～13.3 kPa，如低于此值说明体机处于缺氧状态。肺部感染患者PaO2值如<3.9 kPa将危及生命[7]。PaCO2通常用于衡量肺泡通气情况，人体正常范围在35～40 mmHg(4.66～5.32 kPa)，若患者PaCO2>50 mmHg(6.65 kPa)，说明呼吸性酸中毒，可导致脑微血管扩张，过度充血，诱发脑水肿。OI是指PaO2/FiO2，FiO2为吸入氧浓度百分比。正常人群OI指数在400～500 mmHg(53.20～66.5 kPa)，当OI指数<300 mmHg(39.90 kPa)时，说明肺呼吸功能异常[8]。本研究结果显示，按不同吸痰方式护理后，观察组PaCO2低于对照组，PaO2、OI高于对照组，说明按需吸痰的改良吸痰方式对于重型颅脑损伤气管切开行呼吸机辅助治疗患者的护理效果更显著，可有效改善患者血气指标，保持呼吸道顺畅。吸痰后，气管内若无痰痴凝聚，则气道通畅，患者呼吸功能良好，且通过气管切开的方式，可有效提高清痰率。

综上所述，重型颅脑损伤气管切开行呼吸机辅助治疗按需吸痰的改良效果良好，可更好的维持呼吸功能，减少气道黏膜损伤，降低肺部感染率。