婴儿泌尿道感染的临床特点分析

戴天生，吴庆平，曾龙平

(吉安市妇幼保健院儿科，江西 吉安 343000)

泌尿道感染(UTI)是小儿常见的感染性疾病之一，部分患儿可因反复发作导致肾脏疤痕形成[1-2]，最终导致终末期肾脏病。据估计，2%的男孩和8%的女孩在七岁时有尿路感染，7%的发热婴儿有泌尿道感染[3-4]。不同年龄患儿临床症状、体征及影像学表现差异较大，尤其是婴儿期患儿临床表现缺乏特异性，容易误诊或漏诊，因此给儿科医师的精准诊疗带来一定程度的挑战。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨婴儿泌尿道感染的临床特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取吉安市妇幼保健院2018年6月至2020年3月收治的初次泌尿道感染患儿85例，按患儿年龄段分为2组：婴儿组55例，男29例、女26例，年龄1个月～1岁、平均(0.53±0.45)岁；幼儿组30例，男16例、女14例，年龄3 ～7岁、平均(4.79±2.87)岁。2组患儿的性别等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组2016年制定的《泌尿道感染诊治循证指南》中的诊断标准[5]；2)患儿年龄处于婴幼儿期；3)所有患儿均为首次急性泌尿道感染。

排除标准：1)合并其他系统疾病者；2)免疫、凝血功能异常者；3)临床资料不全者。

1.3 观察指标

比较2组主要临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果、误诊及复发情况。

1)主要临床症状，包括发热、尿路刺激症状、尿液异常情况(肉眼血尿、尿液浑浊)、胃肠道症状(恶心、呕吐、腹痛)、精神状态、纳差等。

2)实验室检查：血清降钙素原(PCT)，正常值范围0～0.5 ng·L-1；C反应蛋白(CRP)，正常值范围0～15 mg·L-1；血沉(ESR)，正常值范围0～20 mm·h-1；白细胞(WBC)，正常值范围4～12×109L-1；肝功能，以谷丙转氨酶正常值范围0～40 U·L-1为评价标准；心肌酶谱，以CK-MB正常值范围0～25 ng·mL-1为评价标准。

3)影像学检查：泌尿系彩超主要了解肾大小形态、有无积水、结石、畸形；排尿性膀胱尿道造影(MCU)和静脉肾盂造影主要了解有无尿路梗阻、结石、积水、瘢痕、有无膀胱输尿管反流；腹部CT了解肾形态及大小、有无尿路梗阻等。

4)误诊及复发情况：误诊情况指发热患儿未完善相关检查如尿常规等易误诊为呼吸道感染或消化道感染；复发指泌尿道感染的患儿在1个月内再次发作，多系原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度繁殖。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床表现比较

与幼儿组比较，婴儿组发热、纳差、精神差等临床症状的发生率显著升高，尿路刺激征发生率显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 2组临床表现比较 例

2.2 2组实验室结果比较

与幼儿组比较，婴儿组在PCT升高、CRP升高、ESR升高、WBC升高、肝功能损害、心肌损害等方面的异常率均显著升高(均P<0.05)。见表2。

表2 2组实验室结果比较 例

2.3 2组影像学检查比较

婴儿组查泌尿系彩超，其中肾积水4例，输尿管扩张2例，肾结石2例，膀胱输尿管返流1例；排尿性膀胱尿道造影(MCU)检查3例，存在膀胱输尿管返流(VUR)1例，腹部CT检查 5例，肾积水2例，输尿管扩张1例。幼儿组查泌尿系彩超发现马蹄肾1例。与幼儿组比较，婴儿组泌尿系结构异常率显著升高(P<0.05)。见表3。

表3 2组影像学检查比较 例

2.4 2组误诊率、复发率比较

与幼儿组比较，婴儿组误诊率、复发率均显著升高(均P<0.05)。见表4。

表4 2组误诊率、复发率比较

3 讨论

小儿泌尿道感染(UTI)是儿科常见的感染性疾病之一，发病率仅次于上呼吸道感染，总发病率为3%～7%[4，6]。年龄和性别是影响小儿泌尿道感染发病率的最重要因素[7]，泌尿道感染可发生在小儿的各年龄阶段，以婴儿期发病多见，本组资料显示同期内婴儿发病率明显高于3岁以上儿童，且在85例患儿中男性偏多，临床考虑与男性患儿包皮过长、包茎导致上行感染有关。有研究[8]表明婴儿期免疫功能低下并且肾脏对损害的耐受力差，泌尿系感染的易感性增加，泌尿系感染的总体患病率明显高于其他年龄组，同时与婴儿的肾脏及泌尿道先天性发育畸形、特殊泌尿道生理结构等有关。此外，UTI发生的影响因素与婴儿喂养不当、卫生护理不当、不合格尿不湿的使用、抗生素及激素的不当使用有关。

发热为儿科泌尿道感染最常见的非特异性临床表现，本研究病例中，有69%以上患儿有发热表现，其中大部分病例以发热为首发症状，尤以婴儿为多，部分婴儿发热是其唯一的临床表现[9]。婴儿泌尿道感染以全身症状为主，发热最为常见，其泌尿道感染起病急，年龄越小，临床症状越不典型，主要临床表现为发热(以高热为主)、精神差、呕吐、纳差、哭吵、喂养困难、黄疸，部分患儿有肝功能或心肌酶谱异常。3岁以上儿童的临床表现主要是：尿频、尿痛、排尿困难、血尿、尿液混浊、腹痛、发热、呕吐等。因婴儿常无法言语表达，且不能及时留取尿液化验，故往往易漏诊、误诊。所以，对不明原因发热而无明显其他伴随症状的婴儿，需尽早行尿常规及尿培养检查，以进一步明确是否存在泌尿道感染。本研究病例误诊达30%，主要以婴儿为主，分析其原因为婴儿症状不典型、不能自述，如果对患儿查体及询问病史不详细，对于存在有其他系统症状的患儿，习惯以一元论解释而忽视了UTI的存在。儿童常有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，根据临床症状及实验室检查诊断多不困难。

泌尿道感染可引起肾损害，严重者形成肾瘢痕，可导致高血压、蛋白尿、慢性肾脏病的发生，尤其是婴幼儿，有研究显示其中大约有30%到60%的病例出现肾疤痕[10-11]。大量研究表明下泌尿道感染通常无并发症，但是上泌尿道感染(急性肾盂肾炎)可导致肾瘢痕、高血压和慢性肾功能衰竭。临床区分小儿上、下泌尿道感染比较困难，但鉴别两者在临床上是十分必要的。同位素肾静态扫描(DMSA)是诊断急性肾盂肾炎的金标准，但价格昂贵，不为家长所接受。目前主要依靠临床症状和体征及结合常见的实验室检查，如血白细胞计数、血沉、PCT和 C 反应蛋白值等常用于小儿泌尿道感染的定位诊断，特别是PCT，具有较高的准确性、敏感性和特异性[12]，当PCT的有效截止值为1.0 ng·mL-1，其灵敏度为81.6%，特异性为91.7%[13]。本研究婴儿组PCT明显升高，提示婴儿上泌尿道感染的发生率高于3岁以上儿童，与张林[12]等研究结果相符。

本研究资料显示小儿泌尿道感染，中段尿培养主要以大肠埃希菌为主。这与目前国内外文献[13-15]报道相符，小儿UTI的病原仍主要以大肠埃希菌最常见。因为该菌株可以与泌尿道上皮细胞表层的甘露糖受体牢固的吸附在一起，并可通过其纤毛与泌尿道迁移上皮与鳞状上皮表层上的受体相结合，致使其感染的概率远远大于其他菌落。小儿泌尿道感染合并泌尿系器质性或功能异常者较多[16]。本研究中婴儿组合并有泌尿系解剖或功能异常者如泌尿系畸形、输尿管扩张、输尿管狭窄或 VUR 等复杂因素的病例约占16%，同时泌尿道感染复发率高；而幼儿组尿路结构异常率低，复发率低。临床上此类患儿治疗困难且细菌清除率低，复发率高，反复发作UTI是肾损害、肾瘢痕形成的关键危险因素[2]，因此，需加强对婴儿UTI的随访。对于婴儿泌尿道感染，在治疗UTI的同时，需及时完善相关影像学检查，特别是对初次尿路感染的患儿，建议常规行泌尿道超声检查。泌尿系超声具有经济、实惠、安全、快速、准确性高等优点，在儿科临床中应用广泛，它非侵入性和无损伤性，可作为所有泌尿道感染患儿的筛查检查，以及时发现泌尿道的先天畸形、肾积水、结石、肿瘤等相关的病因。

综上所述，婴儿UTI多表现为发热性尿路感染，临床表现缺乏特异性，以全身症状为主，局部症状无法表述，误诊率高，需注意尿常规检测；婴儿UTI合并泌尿系器质性或功能异常者较多，需及时进行影像学检查；婴儿UTI有一定复发率，需加强随访。